老年上尿路结石患者经尿道输尿管软镜钬激光治疗的护理

张倩 赵翠翠 孙秋月

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.141

[摘要] 目的 总结老年上尿路结石病人经尿道输尿管镜钬激光治疗的护理。方法 方便选择2015年10月—2017年12月在该院泌尿科采用经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗的60例老年上尿路结石患者，随机分为对照组与观察组各30例，对照组采用常规护理，观察组实施围手术期护理，比较两种病例护理效果。结果 观察组并发症发生率为0.0%，明显低于对照组16.7%，差异有统计学意义（χ2=5.456，P=0.020<0.05）;观察组患者平均手术时间、术后住院时间分别为（60.7±10.3）min、（6.3±0.4）d，明显短于对照组（93.6±16.7）min、（8.9±1.4）d，组间差异有统计学意义（t=9.184、9.781，P=0.000、0.000<0.05）。结论 老年患者护理要求高，加强老年上尿路结石病人经尿道输尿管软镜钬激光治疗的围手术期护理是手术成功及患者康复的保证。

[关键词] 上尿路结石;经尿道输尿管软镜钬激光碎石术;护理;老年患者

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）11（c）-0141-04

在高科技的带动下，内镜碎石技术在泌尿外科治疗领域中应用范畴不断拓展，输尿管软镜钬激光技术是典范。在输尿管软镜引导下进行钬激光治疗上尿路结石具有痛苦轻、微创、并发症少、术后恢复快等特点。对于开放手术风险较高患者，如孤立肾、高龄及不适于PCNL的患者，现如今软镜钬激光碎石术渐渐成为最佳选择[1-3]。自2013年以来外科积极采用输尿管软镜钬激光治疗老年上尿路结石，现方便选取2015年10月—2017年12月该院收治的60例患者临床资料进行分析，并总结期间护理干预方法，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取的该组60例患者。男42例，女18例。年龄60～85岁，平均75.3岁。其中输尿管上段结石：肾结石：输尿管上段结石合并肾多发性结石比例为2：2：1。所有选取对象均经B超、CT等检查后确诊为泌尿系结石，结石大小0.8～3 cm。分为对照组与观察组，各30例，对照组中男20例，女10例;年龄61～76。观察组中男22例，女8例;年龄60～75岁。两组患者基线资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05）。该次研究通过该院道德伦理委员会的审批，患者知情参与。

1.2  手术方法

术前1周把输尿管支架安置在患侧输尿管，作用是拓展输尿管管腔内径。采用全麻或连续硬膜外麻醉术，截石位，常规消毒铺无菌洞巾，首先在Wolf F8输尿管硬镜内视协助下，应用异物钳将输尿管支架管拿取出来，继而把斑马导丝插进其中以后拿取出硬镜，把Cook输尿管软镜引导鞘安放在拟定的结石部位，顺沿引导鞘安放进Storz输尿管软镜，对手术部位进行全面观察后拿取出后斑馬导丝。明确结石所处部分以及规格，在软镜下置入Accu-Tech200 μm钬激光光纤进行碎石[2]。一般从结石周边开始即用蚕食碎石法将结石粉碎成<3 mm碎石，利于术后残石排出;对于较大的肾盂或肾盏结石采用中间钻孔法将结石碎成数个较小碎石后再逐个击碎。较大结石可用取取石篮取出，<2 mm的碎石可自行随尿液排出。手术后常规放置输尿管支架2～4周，常规留置导尿管，3 d后拔除，术后次日复查腹部平片明确碎石效果以及输尿管支架的位置是否合适。拔除输尿管支架1个月后摄泌尿系平片（KUB）了解结石残留情况[3]。

2  护理措施

对照组采用外科手术常规护理，包括术前协助患者完成各项辅助性检查、消毒、备皮，术后定时监测生命体征等。观察组采用围手术期护理干预，具体如下。

2.1  术前护理

（1）该组患者常因腰痛或腹痛症状而就诊，护理人员应充分了解患者疼痛发作情况及临床症状，对患者病情的严重程度要有充分了解，制定相应护理计划。配合医生为患者做全面体格检查，其目的是明确患者结石所处部位、数量、规格、肾功能是否异常、尿路通畅程度以及是否并发尿路感染。参与该次研究的病例术前均接受各项常规辅助性检查;腹部平片、B超和泌尿系CT检查;心电图检查;本组老年患者术前均行肺功能检测以了解是否能耐受手术;尿路感染者，应在术前3天常规使用广谱抗生素[4]。（2）该组患者为老年人，在病痛的折磨下，更容易产生情绪消沉、焦虑、抑郁等负面情绪状态。输尿管软镜钬激光碎石术作为一类高端治疗手段，尽管多数患者乐于接受手术，但是岁手术原理、过程以及效果等方面缺乏认知，过度的担心手术安全性与预后情况，易产生焦躁、恐惧等状态。针对这些心理状态，护理人员应在精神和生活上给予他们更多的支持和照顾，建立良好的护患关系。用关心体贴的语言向患者及其家属讲解经尿道输尿管软镜钬激光碎石术的原理和必要性。介绍手术的优点及相关并发症，降低因信息缺乏造成的焦虑和尽早，增强患者对手术成功的信心。（3）该组患者由于高龄，术前常伴发多种疾病，需要对不同的疾病采取不同的护理措施。①合并高血压病18例：向患者说明继续坚持服用降压药物，告知随便停药的危害性;合理饮食，以低盐、低脂、高纤维素饮食为主;定时监测血压，注意血压变化;保持心态平稳，避免情绪过分紧张和激动。②合并糖尿病12例：指导糖尿病饮食，注意监测血糖。遵医嘱给予降糖药口服或皮下注射胰岛素，密切观察患者有无低血糖反应。③合并慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染6例：有吸烟史者应告知其戒烟两周以上;指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠者，术前应雾化吸入，使痰液容易咳出;伴有肺部感染者，术前应用抗生素控制感染后再行手术。（4）患者在手术过程中取截石位，老年患者对其耐受性、反应性和适应性较青壮年差，所以进行手术体位训练非常重要。术前耐心指导患者练习手术体位，从30 min开始训练，逐渐延长至2 h。

2.2  术后护理

2.2.1  常规护理  手术多采用全身麻醉。术后患者去枕平卧6 h，密切观察患者生命体征、腹部情况、导尿管引流液的颜色。若术后患者产生血压指标骤然降低、脉搏加速等情况，首先护理人员要考虑患者是否出现活动性出血，快速将患者情况上报给主治医师或值班医师，协助其进行对症处理。严格监测患者的体温变化情况，术中采用冲洗液反复冲洗腹腔以及应用麻醉与镇痛等药物，可能促使患者术后发生不自主性寒战、低体温等症状，护理人员应加强监护，并做好保暖工作。术后禁食6～12 h后无腹胀、腹痛及其他并发症时，可以进半流质逐渐恢复正常食，指导患者增加饮水量，有利于结石排出。无明显出血时鼓励患者早期下床活动，减少下肢静脉血栓的发生。嘱患者积极饮水、多食用新鲜瓜果并保持乐观心态，以降低便秘发生率。

2.2.2  输尿管支架管、导尿管护理  输尿管内常规放置输尿管支架管，有引流和支撑输尿管的作用，小的碎石可顺着支架管下滑排出体外[6]。尽早下床活动，经常变换体位;术后避免重体力劳动与剧烈活动，勿做四肢及腰部的伸展运动，勿用力咳嗽或突然下蹲;出现输尿管支架管滑脱，立即在膀胱镜下拔除支架管。

术后留置尿管2～4 d，加强导尿管护理，防止感染。引流袋不得高于床平面，一般放置于床下缘15 cm，使用抗反流尿袋;下床活动时，尿管应低于耻骨联合平面。维持导尿管通畅，避免折叠扭曲，定时挤捏管道。观察尿液的色、量、性状，发现堵塞行引流管冲洗，必要时持续冲洗;若发现少尿、无尿、尿液色鲜红，通知医生给予处理。每日尿道口护理2次，严格无菌操作。每周更换引流袋2次，异常情况随时更换。指导多饮水，在病情允许的情况下，每日饮水量达2 500～3 000 mI 。

2.2.3  术后心理护理  患者术后返回病房，多向其传递手术治疗成功等有利信息，减轻患者的疑虑。术后病情平稳后，告知家属多陪伴，正确评价手术效果，让患者感觉自己处于康复过程中，对身体恢复充满信心。对患者进行出院心理指导，讲明术后康复需要一段时间，告知輸尿管支架可引起，血尿、尿频、尿痛等症状。支架取出后，症状可消失，减少患者的心理紧张。指导老年患者合理饮食，尤其是高血压及糖尿病病人，指导其适当身体锻炼。

2.2.4  常见术后并发症护理  ①膀胱痉挛：该组患者中有6例出现尿频、尿急、下腹部胀痛等膀胱痉挛症状。主要常见原因：留置导尿管、输尿管支架、结石碎石以及导尿管堵塞等情况引起。膀胱痉挛常影响患者的血压和睡眠造成患者心理紧张，应注意检查患者导尿管位置及通畅情况，并给予解痉药物治疗。

②尿路感染：尿路结石是尿路感染的重要诱因，在本研究组中有8例出现术后高热。术后应密切注意患者生命体征变化，观察尿液颜色及尿量。常规静脉使用抗生素，鼓励患者多饮水，注意保持导尿管引流通畅。糖尿病患者术后伴发尿路感染，应注意监测和控制血糖。

③肺部感染：肺部感染为老年术后常见并发症，本组中有3例出现肺部感染。术后应常规给予鼻导管吸氧，监测患者血氧饱和度。给予超声雾化吸入，2次/d，30 min/次。定时翻身拍背鼓励患者自主咳嗽排痰，清除呼吸道痰液;自主排痰能力差的患者，应定时辅助吸痰。鼓励患者尽早下床活动，减少肺部感染发生率。

④出血：术后尿液呈淡红色为正常现象，常因进镜过程和碎石过程中对周围组织的轻微损伤而致，出现鲜红色血尿属异常现象。术后要密切观察尿量及颜色，并做好记录，避免自身用力翻身，一般血尿可自行消失[7]。少数患者血尿严重，应立即报告医师，同时用冲洗器反复抽吸导尿管，以保持导尿管通畅[8]。

3  结果

参与该次研究的60例患者共计进行手术70次，均顺利完成。结石定位率100%、单次碎石成功率80%（16/20）。观察组并发症发生率为0.0%，对照组术后有5例患者出现并发症，发生率为16.7%，观察组并发症发生率低于对照组，数据差异有统计学意义（χ2=5.455，P=0.02<0.05）;观察组平均手术时间为（60.7±10.3）min，显著低于对照组（93.6±16.7）min，组间数据差异有统计学意义（t=9.184，P=0.000<0.001）;观察组混着术后平均住院时间为（6.3±0.4）d，低于对照组（8.9±1.4）d，组间数据差异有统计学意义（t=9.781，P=0.000<0.001）。

4  讨论

近年来，输尿管软镜配合钬激光碎石术在临床得到广泛应用，其通过人体自然通道—尿道、膀胱、输尿管进入肾盂、肾盏，相比经皮肾镜取石术（PCNL）等其他治疗方式，创伤明显减少，接近“微创”的理念，以其安全、有效性和数字图像清晰著称[4]。常用的输尿管软镜管径纤细，可通过狭窄、扭曲的输尿管腔，很容易地进入各个肾盏，因此，输尿管软镜钬激光碎石术较传统肾输尿管结石治疗方式具有结石取尽率高、创伤小、恢复快、住院时间短、周转快、术后恢复快、容易被患者接受等优点[5-7]。

为明确经尿道输尿管钬镜激光碎石术治疗上尿路结石的可行性，黎志钦等[8]选择了144例患者为研究对象，分为对照组与试验组，各72例，对照组采用传统碎石方法，试验组患者接受经输尿管软镜钬镜激光碎石治疗，结果显示，试验组碎石成功率97.22%、手术时间（40.18±8.08）min、住院时间（2.14±2.03）d，明显优于对照组79.17%、（43.77±9.96）min、（3.99±3.42）d，组间数据差异有统计学意义（P<0.05），其得出了采用该术式治疗上尿路感染有效且安全的结论。在该次研究中，观察组患者手术治疗时间、住院时间分别为（60.7±10.3）min、（6.3±0.4）d，均明显短于对照组（93.6±16.7）min、（8.9±1.4）d，这提示了经输尿管软镜钬激光治疗上尿路感染能减轻患者术中疼痛，促进出院，同时也有助于减轻患者经济负担。

高龄患者手术需控制时间，输尿管软镜钬激光碎石对较大结石常不能一次性取得良好的碎石效果，故本组研究中少数病人采取了多次手术治疗，但最终排石效果良好。对于部分高龄患者，输尿管软镜钬激光碎石逐渐成为首选的治疗方法[9]。通过对手术患者采用优质护理服务，全面贯彻落实围术期各项护理，有助于提高手术治疗效果，减少术后并发症的发生和缩短患者平均住院时间。该次研究结果显示，观察组患者接受围手术期护理干预后，术后无一例出现并发症，相关研究表明，术前通过缓解患者紧张情绪，控制感染。术后妥善固定好各种管道[10-11]。严密观察其引流量、颜色等。及时发现术后并发症，做好术后康复锻炼指导等。通过医护人员与患者的密切配合，才能保证手术的成功和患者的顺利康复。且认真做好围术期的护理，对于防并发症、促进康复起着重要的作用。

[参考文献]

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[8]  黎志钦，吴爱明.重复输尿管畸形合并上尿路结石患者经输尿管软镜钬激光碎石治疗的有效性和安全性[J].中国医学创新，2016，13（10）：119-121.

[9]  胡豪，陈欣，蒋立，等.一期输尿管软镜钬激光碎石术治疗≤2cm单侧上尿路结石的临床研究[J].第三军医大学学报，2018，40（12）：1148-1154.

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（收稿日期：2018-08-22）