长降调后内膜准备在冻融胚胎移植中的应用价值分析

孙金莉 陈曦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.083

[摘要] 目的 探讨应用降调后雌孕激素替代内膜准备方案在冻融胚胎移植中对临床结局的影响。方法 回顾性分析该中心在2016年1月—2017年1月就诊行冻融胚胎移植（FET）的患者，分別行自然周期内膜准备（NC组）（112例）、激素替代周期内膜准备（HRT组）（84例）与降调后激素替代周期（G-HRT组）（ 52例），比较患者的一般资料及3种内膜准备方案对于临床结局的影响。结果 在3组患者中，患者年龄、不孕年限、基础激素FSH、平均移植内膜厚度，平均移植胚胎数比较差异无统计学意义（P>0.05）。其中G-HRT组临床妊娠率最高，占50.00%，HRT组次之，占46.15%，NC组最低，占43.12%。而早期流产率及宫外孕率各指标NC组、HRT组、G-HRT组分别为12.77%、0.00%;13.88%、0.00%;12.50%、1.92%，3组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 冻融胚胎移植内膜准备的方案中，降调后雌孕激素替代周期内膜准备方案较其他两种内膜准备方案明显改善子宫内膜容受性，具有明显较佳的治疗结局。

[关键词] 冻融胚胎移植;降调节;GnRha;内膜准备方案

[中图分类号] R714          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）11（c）-0083-03

随着玻璃化冷冻技术的出现，新鲜周期移植策略的改变，冻融胚胎移植（Frozen-thawed embryo transfer FET）因其有效的预防过度刺激综合征的出现，较好降低多胎妊娠率的发生，减低新鲜周期高雌激素状态对于胚胎种植的不利影响等优势，越来越多的应用于辅助生殖技术中[1-3]。该文回顾性分析了厦门大学附属第一医院生殖中心2016年1月—2017年1月行FET治疗的患者，关注于长效降调后雌孕激素替代周期内膜准备方案对于FET治疗结局的影响，及应用中出现的问题分析。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集并回顾性分析在该中心因新鲜周期移植失败或行全胚冷冻而进行FET治疗患者，其中自然周期内膜准备（NC组）（112例）、激素替代周期内膜准备（HRT组）（84例）与降调后激素替代周期（G-HRT组）（52例）。所有患者移植前均行B超或者宫腔镜检查排除内膜病变。比较3组患者的临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率等临床结局指标。

1.2  研究方法

1.2.1  内膜准备方法  ①自然周期内膜准备（NC组）：患者月经规则，自然周期监测有排卵者。来月经第2～3天就诊，查血排除妊娠后，定期阴超监测卵泡生长发育情况及血黄体生成素（LH）、雌激素（E2）及孕酮（P）水平，直至卵泡破裂，确定排卵后3 d或5 d行FET 移植，移植胚胎数目均小于等于2枚。

②激素替代周期（HRT组）：多用于患者月经不规则或者无有效排卵者。于月经或撤退性出血第2～3天，抽血查性激素及血HCG，确定排除妊娠，开始予以芬吗通（雌二醇片雌二醇地屈孕酮片，红片雌二醇片2 mg/白片雌二醇2 mg地屈孕酮片10 mg复合片，雅培）红片2片/d，连续7 d后监测内膜厚度，根据具体内膜情况调整用药，至用药12～14 d或内膜厚度≥8 mm，予以转化，改用芬吗通白片2片/d及黄体酮40 mg/d（黄体酮注射液，20 mg/支）肌注至第4天或第6天行FET治疗，每次移植胚胎数小于等于2枚。移植后继续芬吗通白片和黄体酮（黄体酮注射液，20 mg/支）40 mg/d/雪诺酮（黄体酮凝胶，90 mg/支）90 mg/d置阴道，行后续黄体支持。

③降调后HRT周期（G-HRT组）：用于任何患者，尤其是合并子宫内膜异位症、子宫腺肌症及常规方案移植未孕或其他内膜准备方案FET失败者。患者于月经期第2～3天予以促性腺激素释放激素激动剂（GnRha）制剂达菲林（注射用醋酸曲谱瑞林，3.75 mg/支，益普生）3.75 mg，约20～25 d后查血达降调标准（血E2<183.5 pmol/L、卵泡刺激素（FSH）<5 mIU/mL、黄体生成激素（LH）<5 mIU/mL、子宫内膜厚度<5 mm时），适时启动予以芬吗通红片4 mg/d，口服，7 d后阴超监测内膜厚度，其后处理同HRT组。

1.2.2  妊娠结局判断  胚胎移植后10～14 d查血HCG 确定是否生化妊娠，移植后 28 d行 B 超检查见宫内孕囊诊断为临床妊娠，并记录孕囊数。继续黄体支持至孕8～10 周。

1.3  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者的一般资料比较

3组患者的平均年龄、不孕年限及移植时内膜厚度及平均移植枚数差异无统计学意义。见表1。

2.2  3种内膜准备方案对于临床结局的影响比较

对比于降调组，NC组的临床妊娠率及种植率较低，对比于HRT组NC组的上述两项指标均差异无统计学意义，同时对比于降调组，HRT组的临床妊娠率及种植率也较低，差异有统计学意义。其他指标差异无统计学意义。见表2。

3  讨论

在辅助生殖技术应用中，冻融胚胎移植是重要组成部分，随着玻璃化冷冻技术的出现，冷冻解冻操作对于胚胎不利影响的大幅度减低，也让FET成为越来越多患者助孕策略之一。選择合适的内膜准备方案是关键。目前临床上较为常用的FET治疗中内膜准备方案大致分为：自然周期、激素替代周期和降调后激素替代周期。3种方案各有优劣[4-6]。

一般自然周期内膜准备方案，利用自然排卵，符合生理特点，实际应用灵活，花费耗时均较少，但由于必须需要有规律月经明确排卵的患者才可以使用，因此限制了其应用人群[7]，且自然周期中由于内膜偏薄，或者卵泡黄素化不破裂取消是比较常见的取消周期原因。而且尚有因少部分患者出现空卵泡即有形态学的改变，但无雌孕激素的周期变化会降低临床妊娠率。在该次研究中，其中G-HRT组临床妊娠率最高，占50.00%，HRT组次之，占46.15%，NC组最低，占43.12%。由此可知，自然周期的平均妊娠率为43.12%，在三组中稍低，平均种植率为34.42%，较HRT周期稍高。这与唐慧珍等[8]学者在相关研究中得出，胚胎移植中，运用降调后激素替代周期方式的临床妊娠率达49.16%，其次是激素替代周期内膜准备方式，临床妊娠率为39.62%，自然周期内膜准备方式的临床妊娠率30.18%，自然周期的平均妊娠率在三种方式中最低，与本文所得结论一致。

随着降调节药物的使用，从不同的作用机理上改善了子宫内膜容受性，提高了胚胎种植的能力，较大改善了临床结局。当然，对比于实际花费较高及耗时较长，也可能出现降调无效导致的周期取消等情况，在临床应用中要结合个体化需求运用。

[参考文献]

[1]  赵诗艺，刘英，杨晓葵，等.雌二醇＼雌二醇地屈孕酮应用于冻融胚胎移植周期子宫内膜准备的效果观察[J].中国优生与遗传杂志，2015（12）：93-95.

[2]  徐慧灵，郑备红，邱淑敏，等.3种子宫内膜准备方法在冻融囊胚移植中的比较.中国妇幼保健，2016，31（19）：4018-4020.

[3]  张京顺，陈慧玲，郑连文，等.GnRH-a降调节后内膜准备方案对PCOS患者冻融胚胎移植结局的影响[J].生殖医学杂志，2017，26（8）：772-776.

[4]  田小龙，陈薪，许丽娟，等.他莫昔芬用于薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植时子宫内膜准备的研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2015（8）：736-740.

[5]  吴燕虹，赵军招.冻融胚胎移植内膜准备的研究进展[J].温州医科大学学报，2016，46（2）：149-153.

[6]  郭海燕，汪云，陈秋菊，等.自然周期准备内膜在子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植中的结局分析[J].生殖与避孕，2016，36（6）：458-463.

[7]  韩笑，陈圆辉，张少娣，等.GnRH-a降调节方案用于冻融胚胎移植内膜准备的适宜人群[J].生殖医学杂志，2016，25（10）：915-918.

[8]  唐慧珍，高士友，邓朝晖，等.三种内膜准备方案在冻融胚胎移植中的结局分析[J].生殖医学杂志，2015，24（3）：236-239.

（收稿日期：2018-08-29）