控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效分析

黄宝

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.078

[摘要] 目的 观察控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效。方法 2015年1月—2018年2月回顾性分析，根据手术方式分组，控制性阶梯式颅内减压手术34例纳入观察组，常规标准大骨瓣减压术手术56例纳入对照组，对比并发症发生情况、死亡率、ICP、GCS、ALD、NIHSS指标水平。结果 观察组住院死亡率11.8%，对照组14.3%，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.983>0.05）;观察组颅内并发症合计发生率32.4%低于对照组60.7%，差异有统计学意义（χ2=6.807，P=0.009<0.05）。观察组术后2周ICP水平、GCS评分、术后90 d ADL分别为（224.4±7.2）mmH2O、（8.4±1.1）分、（77.2±12.6）分高于对照组（220.5±6.7）mmH2O、（6.2±1.6）分、（70.6±11.4）分，观察组2周后NIHSS评分（4.4±1.2）分低于对照组（5.3±1.0）分，差异有统计学意义（t=4.603、7.061、4.559、3.835，P=0.011、0.000、0.012、0.000<0.05）。结论 控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效肯定。

[关键词] 重型颅脑创伤;颅内降压;控制性降压

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）11（c）-0078-03

颅内压高是重型颅脑创伤常见症状表现，与颅内水肿形成关系密切，持续过高的颅内压会导致颅内水肿压迫正常脑组织，从而引起继发性脑损伤，因此，对于颅内压过高的对象，往往需要颅内降压术处理[1-3]。该文采用回顾性分析2015年1月—2018年2月对比控制性阶梯式颅内减压手术、常规手术的疗效。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析，对比控制性阶梯式颅内减压手术34例，纳入观察组，其中男20例、女14例，年龄（46.1±8.2）岁;受伤原因：车祸21例、跌倒坠落7例、其他6例;脑疝4例;GCS评分（6.3±1.2）分。常规手术56例，纳入对照组，其中男34例、女22例，年龄（45.8±8.0）岁;受伤原因：车祸33例、跌倒坠落11例、其他12例;脑疝8例;GCS评分（6.1±1.4）分。两组对象年龄、性别、受伤原因、GCS评分差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①单纯闭合性脑损伤;②临床资料完整;③手术成功;④年龄18～75岁;⑤明确诊断为重型颅脑创伤，格拉斯哥昏迷指数3～8分;⑥未发生休克。排除标准：①合并其他原发重大疾病，合并脏器创伤等其他部位创伤;②脑梗死、脑肿瘤、脑手术史;③家属放弃治疗。通过伦理委员会的批准，患者及家属知情同意。

1.2  方法

观察组：控制性减压，先去掉骨瓣，头颅CT监测下血肿最大层面处做一个小的横切口，缓慢释放脑脊液、血肿块，初步降压。而后调整过度换气时间（<30 min），部分对象硬膜穿刺置入ICP探头，监测ICP，深度<2 cm，颅内压下降至20 mmHg，切开硬脑膜，将吸引器置入硬膜切口处，缓慢吸取血肿组织、坏死挫伤组织，若无脑膨出表现，则敞开硬脑膜，而后继续清除失活组织、血肿。全部清除后，有效止血。若术中脑膨出，则需要咬除蝶骨嵴，扩大骨窗，进一步降低颅内压，若有必要通过过度通气、静脉应用甘露醇等药物进一步降低颅内压，若仍然无效，则进行网状式切开硬脑膜，扩大减压。顽固性高压对象，需要扩大内减压术，游离修补缝合，留置引流管。对照组：直接选择标准大骨瓣减压术治疗，在骨窗边缘切口放置ICP探头，彻底清除血肿、坏死失活脑组织，必要时切除无功能的脑叶组织，部分对象需要进行双侧大骨瓣减压处理，主要为对冲性脑损伤，皮瓣开颅清除合并的硬膜外血肿，术后留置硅胶引流管。

1.3  观察指标

死亡率，颅内并发症发生率。住院时间，术后2周ICP水平、GCS评分、2周后NIHSS评分，术后90 d生活自理能力ADL评分。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  死亡率、并发症发生情况

观察组住院死亡差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.983>0.05），觀察组颅内并发症合计发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.807，P=0.009<0.05）。见表1。

2.2  颅内压、短期疗效、远期疗效

观察组术后2周ICP水平、GCS评分、术后90 d ADL高于对照组，观察组2周后NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

正常大脑通过脑保护机制的调节控制颅内压力、体积，从而维持连续的脑血流量、充足的氧供应。当出现脑创伤后，这种自动调节的平衡会被打破，导致颅内压升高，若超过颅腔的待产能力，脑血管自动调节能力失调，脑血流量不足，脑灌注不足，从而引起脑缺氧缺血损伤，引起脑水肿[4]。因此，对于出现脑水肿、灌注不足、颅内压上升的对象，控制颅内压、处理脑水肿、恢复颅脑灌注是关键。

急性期的顽固性高颅压是患者死亡的主要原因，有报道显示ICP在20 mmHg以下时，病死率约为18.4%，超过40 mmHg病死率可以达到55.6%[5]。但是越来越多的研究显示，标准大骨瓣手术创伤较大，患者术后并发症发生率较高，术后容易出现生理能力恢复不理想，患者及其家属对疗效都并不满意[6]。小骨窗手术治疗较大骨瓣手术有一定的优势，可以减轻手术创伤，术后远期恢复较为理想，但是小骨窗面积有限，其可能并不能有效的帮助脑组织的膨出、清除颅内坏死组织与水肿的难度更大，可能无法有效的降低颅内压，从而减轻继发性损伤。

近年来，颅内压监测技术飞速发展，术中监测颅内压可以评估各种减压措施的效果，从而实现控制性阶梯式颅内减压。该次研究显示，尽管术后2周ICP水平（224.4±7.2）mmH2O高于对照组（220.5±6.7）mmH2O（P<0.05），但是从疗效来看，优于对照组，颅内并发症发生率32.4%低于对照组60.7%，与此同时NIHSS评分低于对照组、术后90 d ADL达到（77.2±12.6）分，GOS水平显著上升（P<0.05），提示在降低颅内压到合理范圍是关键，而不是过度的追求降低颅内压。从死亡率来看，两组对象的死亡率均在10%～15%之间差异无统计学意义（P>0.05），其他文献报道显示1%～20%，存在较大的差异，而该文对照组与观察组的死亡率分别为14.3%、11.8%，处于正常水平，患者的预后存在明显的个体差异，反映重型颅脑创伤预后存在多种影响因素[7]。

从该次研究来看，该单位控制性阶梯式颅内减压手术可能有助于改善预后，建议作为首选，对于早期颅内压<20 mmHg或脑灌注压>60 mmHg、神经功能相对稳定、颅内水肿稳定或非常局限对象，避免盲目的过早进行大骨瓣减压术。近年来有关于颅脑创伤的机制研究有了许多成果，有报道显示急性颅脑创伤对象，在伤后24 h内达到峰值，即使进行减压，尽管减压治疗一段程度可以缓解半暗带组织缺血缺氧，减少损伤，但是术后仍然会出现继发性损伤，颅内并发症发生率较高，从而导致颅内压上升[8]。如对照组的颅内并发症发生率达到60.7%，观察组也达到32.4%，因此在进行减压治疗时，需要有预见性，考虑后续的颅内压控制，充分的发挥影像学CT、MRI检查的价值，重视进行预见性分析，判断不同类型手术的获益，从而制定手术计划，避免盲目手术[9-10]。

综上所述，控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效肯定。

[参考文献]

[1]  都定元，王建柏.中国创伤外科发展现状与展望[J].创伤外科杂志，2018，20（3）：161-165.

[2]  黄贤键，马宇强，高杰，等.创伤性大面积脑梗死的相关危险因素分析[J].中华神经创伤外科电子杂志，2016，2（3）：144-147.

[3]  Caterina  MJ， Pang  Z.TRP Channels  in  Skin  Biology  and  Pathophysiology[J].Pharmaceuticals（Basel），2016，9（4）：E77.

[4]  沈罡，朱光耀，孙成丰，等.颅内压监测并发中枢神经系统感染因素分析[J].中国现代医学杂志，2018，28（8）：114-117.

[5]  袁鹏，雍浩川，王佳，等.多功能经颅骨颅内穿刺针持续颅内压监测指导颅脑创伤手术丙泊酚麻醉用量[J].第三军医大学学报，2018，40（1）：82-85.

[6]  王顺超.术中颅内压监测辅助重型颅脑创伤治疗效果观察[J].临床合理用药杂志，2017，10（13）：22-23.

[7]  韩永强，李泽明，石斌.控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].中国药物与临床，2017，17（3）：420-422.

[8]  周雪华，余功建，徐伟军.亚低温配合标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床观察[J].浙江创伤外科，2016，21（1）：73-74.

[9]  Abdul-Muneer  PM，  Chandra  N，  Haorah  J.  Interactions  of  oxidative  stress  and neurovascular  inflammation  in  the  pathogenesis of traumatic brain injury[J].Mol Neurobiol，2015，51（3）：966-979.

[10]  Aarabi B， Chesler D， Maulucci C， et al. Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy：a comparative study[J].Neurosurgical Focus， 2009， 26（6）：E8.

（收稿日期：2018-08-31）