成长力理论基础与模型构建

曹健上海交通大学医疗服务指数研究所所长

成长是医院发展的永恒主题，但是关于医院成长的相关理论研究却寥寥可数。在2017年《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67号）》中指出，医院要“不断提高医疗服务质量，努力实现社会效益与运行效率的有机统一”；“推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度”。

从文件中对医院未来发展的要求可以看出，对医院的成长力有了更高的要求，尤其是在全面实施药品零加成，以及耗材加成也即将取消的医院运营新时代，医院未来的发展更是取决于成长力的培养和打造。

理论来源和内涵

医院成长理论缘于企业成长理论，经济学家、管理学家对于企业成长理论方面的研究则是渊源久远。真正标志着企业成长理论正式成为一个独立的研究领域，应归功于1959年彭罗斯（Edith Penrose）《企业成长理论》一书的出版。

从不同研究角度来进行区分，企业成长理论可以分为外生成长理论和内生成长理论两大类。医院成长理论虽然脱胎于企业成长理论，但是医院的特殊性质——非营利，与企业存在着天壤之别，由此而带来的关于成长的内涵和对成长的追求必然不尽相同。

笔者认为，医院成长的内涵应当从内生理论和外生理论两大方面进行诠释。内生理论包括以下几点。

一是团队生产理论。医院与企业一样具有生产性质，要素之间的联合生产可以带来合作剩余。团队的生产性质即它可以同时使用几种类型的生产要素，团队产出并不是团队各要素产出的简单之和，团队的生产要素并不属于同一个人。

二是医院管理者的类企业家才能。优秀的医院领导者能够以新的方法把生产诸要素组织、综合起来进行经营，是医院成长和发展的真正推动者。

三是知识资本的构建。医院知识资本分为人力资本和技术资本两部分，医疗高技术的密集型和高学历人才的密集型，注定对于知识资本的述求更甚于普通企业。

四是效率生产理论。效率是经济学研究的永恒主题，对于效率的界定可以从价值和时间两个角度解读，价值的角度指医院的资本效率、收益率等经济效益指标；时间的角度则涵盖生产率和创新等内容。

五是能力理论。能力是“组织中的积累性学识，特别是关于如何协调不同的生产技能和有机结合多种技术学派的学识”。内生的知识和能力的积累才是医院竞争优势的来源，作为一个不断成长和演化的有机体，医院在成长中所积累的核心能力是有价值的、异质的、不能仿制的、难以替代和不可交易的。

六是交易成本理论。该理论中的“交易”是一个宽泛的概念，涵盖了流通中的交换、生产中的管理、生产人员之间的协调等若干个分析视角。通过交易成本理论进行描述和刻画人与人之间所存在的各种社会关系，利用制度设计以降低人与人之间由于对立、摩擦和冲突所造成的成本，使医院进一步成长。

图1 医院成长力模型

外生理论主要是竞争优势理论，即医院在五力分析模型下（供应商的讨价还价能力、购买者的讨价还价能力、潜在竞争者进入的能力、替代品的替代能力、行业内竞争者现在的竞争能力）应当采取的三种发展战略（总成本领先战略、差异化战略、专一化战略）。

概念及模型构建

借鉴企业成长理论的研究成果，笔者认为医院成长力是指医院在满足持续发展的动态框架下，以最大限度创造最高社会价值并获取持续成长能力为经营理念，以一定的资源为基础，持续获利并实现量的扩张和质的提升。

从静态视角看，医院成长力是对医院成长状态和潜力的描述，用以测度医院的成长状况；从动态视角看，它不仅是对医院现有状况的反映，更是对医院未来发展状况的预示。国内外诸多案例表明，医院的成长力是唯一使医院保持优势的重要核心因素。逆水行舟，不进则退，医院的发展不沉迷于过去既往成就，而在于今后的成长性和成长潜力，因此，关注医院成长力比关注过去取得的成果更为重要。

将对医院成长力的理论分析转化为对现实医院成长力的评估，实际上是在理解医院成长力的各个要素和内涵的基础上，将相关概念操作化（operation alization）,进而对这些操作化的概念加以定性和定量的测度。需要强调的是，医院成长力的外延界定的本土化调整，更多地反映在理论选择和概念的操作化阶段，而非理论的抽象阶段。亦即关于医院成长力定量理论具有较强的普适性，但医院成长力的各个要素的外延和测度则是由经济系统和医院资源的异质性而表现出多样化的特征。

医院的成长依赖于内生成长和外生成长的共同作用，因此，在构建医院成长力模型的时候，必须将内生因素和外生因素进行综合考量并赋予相应权重。在医院成长力钻石模型中包括：技术能力、知识结构、变革力、运营能力和内部关系、外部关系六大要素（图1）。

根据对医院成长力的内涵分析，这六大要素又涵盖23项二级指标和46项三级指标，从而构成一个完整、全面的医院成长力评价体系。

技术能力要素重点针对医院的医疗质量和科研能力等2项二级指标和11项3级指标，反映了能力理论及技术资本的部分要求。

知识结构要素包括医院的人才结构、培训学习计划、学科体系完整性、人才培养和人才的进步5项二级指标和7项三级指标，凸显知识资本在医院成长过程中的重要性，侧重于医院医务人员的知识获取和知识转换。

运营能力要素是指医院的资源配置、工作效率、资产运营、医疗服务能力和医院持续经营能力等6项二级指标和13项三级指标，该要素体现了医院的效率生产理论在成长中的表现，以及医院构建竞争优势的外在体现。

变革力要素包含4项二级指标，聚焦于医院在改革和创新方面的做法与成效，背后反映的是医院管理者的“类企业家”才能。

此外，医院成长力评价模型还引入了医院内部关系和外部关系两大要素。外部关系包括医院公益服务、患者服务、医院间关系等3项二级指标和6项三级指标，反映的是医院社会责任意识与表现；内部关系涵盖医院治理体系、文化建设及员工满意度等3项二级指标和5项三级指标，是医院团队生产理论的体现。

通过对医院上述各要素的评价，目的是希望能够从多个维度对医院成长力进行更加精准的描绘与刻画，并利用综合指数法(synthetical index method)进行对比研究，寻找出医院成长力背后的最关键因子，为更多的医院进行成长力培养提供借鉴。