舒适化诊疗迫近

2018年8月中下旬以来，南昌大学第一附属医院麻醉科主任陈世彪一直在琢磨国家卫生健康委员会发布的“21号文件”。

8月17日，国家卫生健康委等七部委下发《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》。多个部门为医院的一个业务科室联合发布一份文件，这在过去是比较少见的。新的文件无疑大大利好麻醉科的发展，国内麻醉科主任们为之振奋，亲切地称其为“21号文件”。

9月10日，中华医学会麻醉学分会常委会在博鳌召开，21号文件也成为大家关注的焦点。麻醉学分会主任委员熊利泽和常委们，邀请国家卫生健康委医政医管局参与文件起草的官员到会，向与会的麻醉科主任解读政策，探讨麻醉科如何才能借力发展。

熊利泽希望与会者回到医院，趁着这一高规格文件的东风，多给主管部门和医院的领导“洗脑”，要从“讲政治的高度”给中国麻醉学科发展添柴加火。

2017年榆林产妇跳楼事件牵涉医院，引爆舆论，几经反转，但无法忍受生产疼痛确实是导致悲剧的原因之一。这一事件发生后，一些报道指出舒适化诊疗服务在国内普及度不高，一般综合性医院使用分娩镇痛服务的比例仅为10%，产科医院也仅为50%。在服务供给不充足的背后，则是国内麻醉医师短缺的现实瓶颈。

麻醉历史欠账

“麻醉学科是有历史欠账的。”

温州医科大学附属第二医院院长连庆泉指出，当前麻醉服务供给和需求的不平衡，与学科发展的历史欠账不无关系。直到上世纪八九十年代，由于客观条件限制，麻醉服务设备条件简陋，专业分化发展不充分。

南昌大学第一附属医院在90年代初期，8间手术室仅能配置3台麻醉机。陈世彪回忆，剩余5间手术室因为没有设备，就无法完成全麻手术，只能实施硬膜外麻醉或者神经阻滞，做一些局部麻醉的手术。而且，当时8间手术室仅有1台监护仪，大部分手术患者生命体征监测比较传统，甚至要“在鼻子上粘一坨小棉花观察呼吸”。

此外，当时很多新型麻醉药物没有进入国内，进口需要大量外汇并不现实，而国内企业也缺乏研发新药能力。麻醉医生仅能给患者使用一些“老药”，副作用比较大，代谢比较慢，患者手术后“经常两个小时、四个小时都醒不过来”。

陈世彪告诉记者，在现在的条件下，手术患者一个小时醒不过来，可能主任就要批评麻醉医生术前评估不到位。

在当时的麻醉基础条件之下，很多医院并没有专门的麻醉科，常常是外科医生在手术时顺带就给患者注射麻醉药。因此，一部分医院相当长一段时间，仅在大外科下设立麻醉小组。即使麻醉科在少部分医院单独设置，也常常被视为医技科室。

同时，麻醉医生的教育培训在很长一段时间都属于三级学科，在医学院校和教学医院也依附于外科开展教学，麻醉医学内容在医学教材和临床教学中都是一带而过。

在医院里面，麻醉服务人员往往是由其他科室医生、手术室护士等转岗过来的。“麻醉医生中本科学历不多，大专、中专学历居多。”连庆泉1983年毕业到医院工作，选择了麻醉科。他告诉记者，自己当时是科里第六名员工，也是麻醉科第一位本科学历的医生。

随着麻醉学科发展，麻醉苏醒室已在越来越多的医院建立。

陈世彪1990年大学毕业开始在麻醉科实习，医院有800张床位、8间手术室。他告诉记者，当时麻醉科有12位医生，“一半以上没有本科文凭”。

在很长一段时间里，麻醉医生在国内更多被视为外科医生辅助人员，专业化程度上不去，待遇也上不去，毕业后主动选择从事麻醉的医学生也不多。

莅临博鳌年会的部分麻醉科主任指出，当下规培中选择麻醉的人数也相对较少，跟选择外科规培的人数比起来，比例不协调。他们甚至希望政府能够有一些政策干预，吸引更多人选择麻醉专业。

在发达国家，麻醉服务随着专业化程度提升，逐渐发展出包括麻醉医生、麻醉护士、麻醉技师等人员构成的完整服务梯队。相比之下，中国由于自身历史、现实条件限制，这样完善的服务梯队格局迟迟未能形成。在国内大部分医院，麻醉科蹲点在手术室，没有自己的技师、护理团队；麻醉科主任和手术室护士长共同管理手术室，各有分工，互不统属。

因此，跟国外的同行相比，中国的麻醉医生很长一段时间内都是身兼多职，“承担一部分国外技师、护理人员的工作”。尽管国内部分医院麻醉科已经在尝试发展技师、护理团队，但是起步较晚，人力也明显不足。

陈世彪回忆道，在十多年前，他们医院是一位快退休的护士转岗到麻醉科，帮忙管理药品、耗材等事务。

在这些综合因素制约下，中国麻醉服务提供难免有历史欠账，而且问题长期存在。一些行业人士给出的国际数据对比显示，当前中国每万人拥有麻醉医生0.5名；美国是每万人拥有麻醉服务人员2.5名，英国则是每万人拥有麻醉服务人员2.8名。即使国内医院目前开始增加麻醉技师、麻醉护士人力，但是中国与英美发达国家的差距还会持续相当长一段时间。

麻醉专业化发展

上世纪90年代以来，尽管存在着这样那样的问题，但是中国麻醉服务专业化和人力资源规模都在成长，并不断消化患者日益增长的医疗需求。

最初，国内麻醉服务主要局限在手术室内麻醉服务，工作面比较单一。同时，因为麻醉禁忌证存在，中国的外科医生和麻醉医生当时也不敢给一部分患者开展手术，担心患者术后无法苏醒过来。另外，因为服务能力有限，很多术后患者当时需要以坚强的毅力忍耐术后疼痛。

90年代以后，一些走出国门的中国医生，发现国外麻醉服务全方位转型为舒适化诊疗，开始从国外同行那里引入新的服务项目。

比如，1994年北京协和医院麻醉科较早在国内倡导病人自控镇痛（PCA）技术，改变了术后疼痛治疗的传统模式。患者术后苏醒以后，根据自己的疼痛程度，利用新的麻醉设备自我给药、自我管理，更好地克服术后疼痛。

早期，麻醉科手术室外服务开展不多。一部分医院，仅有插管抢救才需要麻醉医生协作。陈世彪介绍，20多年前国内医院开始推出无痛人流、无痛分娩服务，此后麻醉服务的工作面逐渐扩大，无痛胃肠镜、无痛纤支镜、无痛膀胱镜、无痛取卵等服务逐渐在医院落地。

随着服务拓展，陈世彪指出，“麻醉科过去只有手术室一个工作面，如今工作面扩展到一二十个。”

大约在七八年前，南昌大学第一附属医院麻醉科建立麻醉后复苏室（PACU），专门护理术后尚未完全清醒的患者。而且，麻醉科开始培养复苏室护士，人员规模从4位增加到16位，辅助麻醉医生在复苏室内为患者服务。

差不多同一时期，国内很多医院纷纷建立麻醉复苏室。而且，一些医院开始探索建立麻醉科管理的重症监护室。

顺应社会的需要，麻醉医学教育培训模式也在一步步变化。一部分医学院校在80年代开始建立独立的麻醉学教研室，随后逐渐开设单独招生的麻醉医学系。徐州医学院（今徐州医科大学前身）1986年开始试办麻醉学专业本科，并于同年正式招生。随后在1987年，该校在国内率先创办单独的麻醉学系，大力发展麻醉学科。这是国内医学院校建立的第一个麻醉学系。

中南大学湘雅医学院则于1985年建立起麻醉学教研室，1988年建立单独招生的麻醉学系。该系建立虽然略晚于徐州医学院，却是“部属院校中第一个麻醉学系”。

1989年，原卫生部颁布文件明确麻醉科属于二级学科、临床一级学科。这个文件要求，在医学教育和临床服务量两个角度提升麻醉医学的地位。这个文件就是1989年12号文件，作为中华医学会麻醉学分会候任主任委员、北京协和医院麻醉科主任黄宇光将其称为“影响麻醉科发展的三个重要文件之一”。另外两个“重要文件”则是2014年原国家卫生计生委麻醉住院医师规培制度的文件和2018年国家卫生健康委等七部委红头文件。

上世纪90年代，医院等级评审开始兴起，评审标准中纳入麻醉科建设评估，对麻醉科建设提出一些硬性要求，比如要求二级以上医院单独设立麻醉科。在上述一系列现实需要和政策激励下，医院也有了动力发展麻醉科服务，大量医院逐渐建立起单独设置的麻醉科。

随着社会发展和医疗进步，麻醉医生的工作范畴扩展，工作面涉及术前诊断、术中维护、术后镇痛维护、康复医学、并发症诊疗等不同环节。

也是在这样的背景下，熊利泽提出了从麻醉学转型为麻醉与围手术期医学的理念，认为“国内的麻醉医生应该明白，我们不仅仅是手术间的麻醉医生，更是围手术期医学的医生”。随着服务范畴的扩展，在过去多年的发展中，疼痛诊疗和重症监护在一些医院从麻醉科分化出去，成为独立科室。而继续留守在手术室的麻醉医生，业务和流程也在逐渐分化。国内麻醉科管理模式也在悄悄发生变化，服务能力也不断增强。

1 麻醉师在手术室隐藏在外科医生背后，被称为“无影灯下的隐形侠”。

图1 2010-2016年中国医疗机构手术量

快速增长的刚性需求

过去二三十年间，中国医疗事业快速发展，手术数量和手术复杂性不断增长。国内麻醉科医生专业性逐渐提升，逐渐突破各种麻醉禁忌证的制约，在手术室内外发挥着越来越大的价值。

根据卫生健康部门公开数据显示，2010年中国医疗机构手术量已经接近3000万人次，2017年更是超过5600万人次，六七年间增长0.87倍。

一些市场研究机构的数据显示，2003年至2014年间，中国医疗机构手术量复合增长率为10.58%（图1）。

外科手术总是伴随着麻醉服务，上述国内医院手术量数字基本上等于手术麻醉服务量。每一台手术背后都有麻醉医生的付出，也代表了中国麻醉医生提供服务量的增长。

不过，这只是麻醉科医生所提供麻醉服务的一部分。陈世彪介绍，“我们医院2017年手术台次超过5万台，另外在手术室外无痛胃肠镜6万多台，还有无痛人流、无痛分娩等无痛服务数千台。”

在越来越多的医院，手术室外的麻醉服务数量，似乎正在超过手术室内服务。这对麻醉医生的工作提出了很大挑战。

陈世彪还提到，该院胃肠镜检查服务规模在2017年超过10万人次，其中仅六七成由麻醉科参与提供无痛服务，患者无痛服务需求增长还有很大的空间。

2017年底的榆林产妇事件发生之后，全社会颇为关注生产过程中的产痛控制。陈世彪特别提到，榆林产妇事件以来，医院收治的自然分娩产妇纷纷要求分娩镇痛服务，比例已经突破50%；这项服务多年前刚刚推出时，比例仅为1%。

除此之外，国内医院纷纷探索扩展日间手术服务，势必大大改变手术服务格局，也会影响到麻醉科服务流程。另外，计划生育政策调整必然带来一波婴儿出生潮，癌痛诊疗、缓释医疗等服务增长，这些综合因素势必会带动麻醉服务需求进一步释放。

过去十多年间，经济社会大发展，东中部地区舒适化诊疗服务先走一步，但依然有待进一步深入普及。紧随其后，中西部地区的无痛无创服务也正在逐次落地推开，增长潜力同样强劲。

一些数据显示，我国东部地区无痛分娩比例约占50%，西部地区现在仅为10%，这一服务在全国都有很大的增长空间。西部地区需求释放空间更大。甘肃省榆中县是省会兰州下属的一个县，2018年2月，榆中县第一人民医院在本地完成首例无痛胃肠镜检查，开始追赶东部地区的同行。

随着人民群众生活水平的提升，患者对于舒适化诊疗的需求将会进一步释放，对麻醉医疗服务需求的潜力依然强劲。黄宇光概括说，中国麻醉医疗服务已经成为不可回避的刚性需求。

不堪重负的医生

随着国内医疗需求的急剧释放，国内医院麻醉科更是处于高速运转的战备状态。

“2017年底科里有65位麻醉医生，2017年仅在手术室就完成50295例麻醉。排除因生育、进修不能正常上班的同事，科室在岗医生的人均麻醉服务数量过千台。”陈世彪指出，“我们科室常年处于超负荷运行状态，在麻醉科加班是常态，早上8点开始手术，忙到晚上七八点属于正常情况，动辄十点以后离开手术室。”

理想状态下，一个麻醉医生管理一间手术室比较合理。不过在医院的临床上，麻醉医生的工作量总是翻倍的，陈世彪指出，副主任以上的医师目前一般来说要管理两间以上的手术室。

因为超时工作，麻醉科医生在午饭时间趴在桌上睡着了。

为了缓解人力资源不够的局面，陈世彪2018年上半年已经要求医院给麻醉科新增3名医生。9月11日，他接受记者采访过程中，副手走进办公室，简单讨论科室下一步的招聘、培训计划，科室正在准备填表上报给医院争取更多人手。

“很多医院现在是外科医生做不上手术、部分手术室闲置，麻醉医师疲于奔命的尴尬局面。”黄宇光指出，麻醉科毕竟是医院重要的枢纽性平台科室，如果麻醉医生短缺则难以保证手术室正常运转，自然成为医院发展的瓶颈之一。随着现代外科专业化的趋势，医院的手术科室纷纷独立，而麻醉仍然是一个科室，造成了每年医院不同科室之间招收住院医师的比例逐渐失衡，同时手术室数量和外科医生数量都上去了，麻醉医生短缺现象逐渐显现。

黄宇光认为，缓解这一局面的解决方案是增加麻醉人员。在大型三甲医院实现麻醉医师与外科医师比例能够逐渐稳定在1∶3左右，而国内许多三甲医院目前的比例在1∶7以上。

黄宇光也希望，“未来能够逐渐增加一倍人力，不仅缓解麻醉医生压力，也能让手术室高效运转，满足医院相关科室对麻醉的刚性需求。”

人力短缺，现有的医生必然延长工作时间，这样的局面是多数医院的普遍现象。由北京协和医院牵头的一项调查显示，京津冀地区40.4%的麻醉医生每周工作时间长达50至60个小时，甚至还有19.4%的麻醉医生每周工作时间超过60个小时。

作为全国政协委员，黄宇光一直在呼吁全社会关注麻醉医师的短缺，关注麻醉医生的工作压力和职业倦怠。“麻醉医生的职业倦怠遭遇患者刚性需求”，他希望医院和政府能够多管齐下，减少因职业倦怠引起的麻醉医生流失。

持续延长工作时间让麻醉医生处于巨大的工作压力中，职业倦怠感不断积累。而且，麻醉科医生猝死也不时发生。2017年6月，浙江25岁的麻醉科规培住院医生陈德灵猝死，让国内麻醉学界一片唏嘘。

为了突破麻醉服务的瓶颈，国内医院一直都在增加麻醉医生数量。国家卫生健康委今年8月19日披露的数据显示，全国麻醉医师数量在7.6万人左右，仅最近5年就增加20%。经过这一轮人力资源扩张，大量年轻医学生选择从事麻醉专业，“35岁以下青年医师约占麻醉医师的一半”，中国麻醉科医生队伍迅速年轻化。

尽管国内麻醉科一直不断扩张人力资源，不过跟麻醉服务刚性需求相比，仍然相形见绌。

亟待解决的难题

2017年底，榆林产妇事件以后，麻醉医师短缺和服务供给不足问题引起广泛关注。

随后，政府部门有一系列新的激励政策出台，医院也迅速响应。当年12月，原国卫办1191号文件要求医院建立麻醉科门诊、麻醉科护理单元。

国家卫生健康委等七部委21号文件在2018年8月发布，这一高规格文件在莅临博鳌麻醉年会的主任和院长们中引起热烈讨论。各地麻醉科主任们正在积极应对患者和医院对麻醉医疗服务新的挑战，并且积极配合国家物价部门和医保部门，完善医疗保障制度，更好满足患者需求。

熊利泽和众多委员们都告诉《中国医院院长》，在患者的众多需求中，产科麻醉服务和手术室外麻醉服务，将会是下一步麻醉服务发展的重中之重，新项目价格审批和医保报销审批未来估计会加快速度。

国内一部分医院过去一直由麻醉科管理手术室，这样的管理模式有利于缓解麻醉科医生的职业倦怠。北京协和医院就是采取这样的管理模式。21号文件也再次明确提到，“手术室护理服务由麻醉科统一管理”。这一措施在2017年的1191号文件已经提到，2018年8月的21号文件再次重点强调。黄宇光指出，麻醉医生培养需要较长周期，改变管理模式，完善技师、护理梯队，也可适当缓解麻醉医生医护兼顾的现状。

一些医院也在行动。2018年7月，陈世彪经过一番努力，他所在的科室正式引入15位麻醉科护士，目前正在培训。他希望，这批护士半年以后进入手术室，给麻醉医生做助手，特别是管两三间手术室时医生需要助手。至于麻醉科统一管理手术室护理服务，动静比较大，还需要从长计议。

当然，麻醉科管理手术室，不仅仅意味着人员增加，还意味着责任和风险同步增加，目前一部分麻醉科主任习惯过去的工作模式，并不愿意承担比过去更多的责任。熊利泽呼吁，既然政府的新政已经出台，麻醉科主任还是要主动改变自己的观念，要用积极的心态接手，与护理团队不断磨合，互相尊重，业务协作，长远来看对于麻醉发展也是有利的。

而且，管理模式的转换，也不会一帆风顺。因为政府的政策，现在不少医院都在引进专门的麻醉护士，一段时间之后，如果没有医疗安全、质量、效率的提升，人力成本增加可能会引起反弹，尤其是在一些二级医院。因此，预判到潜在的风险，熊利泽特别提醒，人力增加还需要把控节奏，跟医院管理层、护理部、外科沟通协调，循环改进，不断提升服务能力和服务效率。

另外，麻醉服务的瓶颈解决还需要教育培训模式的转换。上世纪80年代以来，国内已有55所医学院校招收麻醉学专业本科医学生。上海长海医院邓小明主任指出，目前每年毕业的麻醉本科医学生数量在四五千人。在麻醉医学发展薄弱之时，麻醉学专业本科单独招生保证国内麻醉医生数量稳定增长，也缓解了临床麻醉服务供给的不足。

不过，随着社会发展，国内麻醉学界提出压缩甚至取消麻醉本科单独招生，逐渐跟临床医学专业招生并轨；转而鼓励临床医学毕业生选择麻醉医师规范化培训，培养全方位发展的麻醉医生。

早在2014年，麻醉医师规范化培训已经启动，但是麻醉本科专业尚未完全取消，麻醉医师教育培训模式处于转换状态。麻醉学本科专业单独招生在国内有了二三十年历史，在麻醉医师短缺的大背景下，专家们普遍认为，本科招生暂时还不能骤然取消，即使在8月17日新出文件中，也只是提到“控制麻醉学本科招生”。

当前，业界认为，院内麻醉医生和外科医生比例为1∶3比较理想，也是21号文件提出的一个中期奋斗目标。不过，就在博鳌麻醉会议上，一部分与会主任提供的数字显示，部分地区毕业医学生在选择规培专业时，填报麻醉和外科的人数比例为1∶5，麻醉规培数量确实还不够。

如果规培阶段就有这样大的缺口，那么当他们走上工作岗位后，短缺的状态也势必会影响到医院的人力资源结构平衡。因此，从长期来看，麻醉如何吸引更多人才依然还是个问题。

而且，在新的麻醉医师模式下，麻醉教学内容要在临床医学教育中占有更大的比例。比如，目前临床医学教育中麻醉学教学内容偏少。邓小明就指出，“临床医学专业也要开设麻醉学本科课程。五年制最好要达到30个学时，八年制则要达到50个学时”。这些问题仍有待逐渐解决。