PAC 服务模式对未婚女性流产术后心理及生殖健康的影响

郭凌岑 钱芳波

江苏省无锡市妇幼保健院( 214000)

世界卫生组织( WHO) 统计显示，全球每年意外妊娠高达7500 万［1］。我国人工流产率较高，且1/3为重复流产，近年来呈现低龄化趋势［2］。未婚女性在人工流产过程中承受着强烈的社会、心理、生理应激反应，对术中疼痛、术后恢复、身体伤害、术后避孕、再次妊娠等生殖健康知识需求较高，但我国尚未形成健全、完善的流产后关爱( PAC) 服务体系，如何促进妇女尤其是未婚女性流产术后心理及生殖健康是临床应关注的重点。本研究对未婚女性在人工流产术后常规健康宣教基础上开展了PAC 服务，获得较好效果，总结分析如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选取2017 年1—6 月在本院门诊行人工流产术的未婚女性220 例，根据入院先后顺序分为常规组和PAC 组各110 例。纳入标准: ①经妇科检查、尿妊娠试验及超声检查确诊为宫内早孕;②未婚、首次妊娠，自愿要求人工流产;③年龄18 ～35 岁;④妊娠时间≤10 周;⑤能够配合临床评估及术后随访。排除标准:①人工流产禁忌证、麻醉禁忌证者; ②具有精神疾病史者;③近3 个月内重大生活事件者;④生殖道畸形者;⑤合并严重心、脑、肺等重要脏器、系统疾病者。本研究经医院伦理委员会审核批准且监督执行，受术者签署知情同意书。

1．2 临床资料收集

所有符合条件的受术者在就诊当天，均由专人负责基本信息采集，包括年龄、孕产史、月经史、流产次数、妊娠时间、常用避孕措施、避孕失败原因及补救措施等，并建立有效联系方式( 电话、微信等) ，预约手术时间。

1．3 流产后服务模式

常规组实施常规人工流产服务模式，即完善术前检查、准备、宣教，术中及术后护理、宣教等，并嘱其术后1 个月复查。PAC 组在常规组基础上开展PAC 服务，即建立PAC 服务门诊，服务流程:①个体化健康指导，由经PAC 系统培训专职人员开展一对一生殖健康指导，鼓励性伴侣参与。应用沟通技巧，耐心倾听并解答其疑虑，共同分析此次意外妊娠的原因，纠正错误的避孕知识。根据受术者情况介绍流产术的危害性及可能并发症，强调术后注意事项及落实避孕措施的重要性，介绍各种避孕方法及优缺点，指导选择并在术后立即落实适宜避孕方法。发放PAC 咨询( 随访) 表记录咨询结果、避孕措施落实情况、术后联系电话或微信，强调随访时间。②集体宣教，术前1d 或术日，由专职咨询人员召集当天接受流产手术妇女在PAC 生殖教育教室接受术前集体宣教。采用科普手册、挂图、模型或视频等形式，讲解介绍生殖健康知识，使其充分了解受孕过程，进一步明确避孕原理及要点。展示各类避孕药具并介绍其优缺点，发放健康知识手册便于术后增强生殖健康知识和及时落实避孕措施。现场解答受术者的疑问，并指导其掌握必要的心理放松技术，如转移注意力、腹式呼吸、肌肉放松、听音乐等，以帮助其维持良好的心理状态。③围手术期指导，完善术前准备后，手术医生再次向受术者介绍流产手术风险。让受术者充分了解未避孕及流产手术危害，坚定其术后立即落实避孕措施的信心。获得受术者知情同意后，签署知情同意书，根据受术者的意愿立即落实相关避孕措施。④术后随访，术后留院观察2h，密切观察受术者不良反应，再次介绍术后注意事项及避孕措施。术后1 个月通过短信、微信或电话等形式提醒受术者复诊，了解术后恢复及月经复潮情况，评价避孕药具使用情况并针对性予以补充指导，并提供心理支持及疏导。术后3、6、12 个月进行电话随访或门诊复查，了解受术者的避孕情况并指导正确避孕，解答其疑虑，告知其如出现不适症状或不良反应，及时到院就诊。⑤医护人员培训，相关医护人员接受PAC 知识与技能培训，熟练掌握和运用沟通和咨询技巧、避孕及生殖健康相关知识，熟悉PAC 流程及实施要点、处理办法等，确保PAC 服务的优质、高效。

1．4 观察指标

1．4．1 心理健康状态评估 术前及术后1 个月，由专业临床心理咨询师采用统一标准指导受术者采用90 项症状自评量表( SCL-90) 评价心理健康状况，测评量表均现场填写并收回，得分越高则表示对应症状越重。

1．4．2 生殖健康知识掌握度 术后1 个月，采用自制问卷调查表调查受术者的生殖健康知识掌握度，包括人工流产术危害、常用避孕方法优缺点和使用效果等共10 道题目，答对1 题得1 分，总分10 分，得分≥8 分为优，6～7 分为良，≤5 分为一般。

1．4．3 避孕措施落实情况 术后1 个月统计避孕落实情况，包括留置宫内节育器( IUD) 、左炔诺孕酮宫内节育系统( LNG-IUS) 、口服避孕药( COC) 等。

1．4．4 术后重复流产情况 随访统计术后1 年内重复流产情况。

1．5 统计学分析

采用SPSS19．0 统计学软件分析处理数据，计量资料以() 表示，比较经t 检验;计数资料以( %) 表示，比较经检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组一般资料比较

PAC 组与常规组分别有103 例、101 例术后至少随访1 个月，各失访7 例、9 例。两组受术者年龄、孕周、文化程度等比较无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

2．2 两组手术前后SCL-90 评分比较

两组术前人际关系敏感、敌对、偏执评分与全国常模评分差异无统计学意义( P＞0．05) ，其余评分均显著高于全国常模值( P＜0．05) ; 术后，除人际关系敏感、敌对、偏执评分外，其余评分均较术前显著降低，且PAC 组低于常规组( P＜0．05) 。见表2。

2．3 两组生殖健康知识掌握度比较

术前，两组生殖健康知识掌握度比较无差异( P＞0．05) ;术后，两组均较术前显著提高，且PAC 组高于常规组( P＜0．05) 。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术前后SCL-90 评分比较(分

表2 两组手术前后SCL-90 评分比较(分

a术前与全国常模比较 b 术前与本组比较 c 与常规组术后比较 P＜0．05

项目 全国常模 PAC 组术前 术后常规组术前 术后躯体化 1．37±0．48 2．14±0．31a 1．63±0．32bc 2．12±0．30a 1．89±0．34b强迫症状 1．69±0．61 2．50±0．41a 1．71±0．34bc 2．46±0．42a 1．96±0．36b人际关系敏感 1．76±0．67 1．82±0．40 1．78±0．36 1．84±0．39 1．82±0．34抑郁 1．57±0．61 2．41±0．33a 1．63±0．34bc 2．38±0．32a 1．79±0．36b焦虑 1．42±0．43 2．41±0．41a 1．55±0．33bc 2．29±0．40a 1．85±0．37b敌对 1．50±0．57 1．53±0．35 1．51±0．36 1．49±0．36 1．48±0．50恐怖 1．33±0．47 2．39±0．41a 1．46±0．31bc 2．38±0．41a 1．82±0．36b偏执 1．52±0．60 1．62±0．45 1．55±0．43 1．59±0．46 1．58±0．41精神病性 1．36±0．47 1．71±0．36a 1．42±0．43bc 1．75±0．38a 1．59±0．35b其他 1．46±0．52 2．13±0．41a 1．56±0．36bc 2．15±0．40a 1．68±0．38b

表3 两组生殖健康知识掌握度比较［例(%)］

2．4 两组术后避孕措施落实情况比较

2．5 两组术后1 年重复流产率比较

术后6、12 个月，PAC 组的累计重复流产率均低于常规组( P＜0．05) 。见表5。

表4 两组术后避孕措施落实情况比较［例(%)］

表5 两组术后不同时间重复流产率比较［例(%)］

3 讨论

我国人工流产具有人数多、年轻化、未婚未育占比高及重复流产率高等特点，已成为一类重大社会问题［3］。郭沛沛等［4］调查研究显示，人工术中未婚女性占比37．65%，其中≥2 次者占41．33%。究其原因，是由于缺乏科学的避孕知识与生殖健康知识，自我保护意识薄弱，获取的避孕信息渠道多源于非医学途径，多存在无保护性性行为或采用非高效避孕措施，导致避孕失败而非意愿妊娠［5］。因此，针对人工流产女性尤其是未婚未育、未成年女性，强化流产术后生殖健康、心理健康教育具有重要意义。

PAC 是一种标准化流产后服务流程，其核心理念包括流产并发症相关服务、流产后咨询服务、流产后计划生育服务( PAFPS) 、流产后社区服务以及流产后生殖健康综合服务［6］。相关报道显示，全面实施PAFPS 能够使人工流产率降低25%～50%［7］。金新丽等［8］研究显示，超过90%的女性表示非常渴望从医护人员那里获得避孕相关知识，这也从侧面证实避孕知识掌握片面甚至匮乏。本研究中，PAC组开展PAC 后1 个月生殖健康知识掌握度明显高于常规组。而随着生殖健康知识宣传和掌握，受术者流产术后能够更加主动地落实有效避孕措施，降低重复流产率，避孕措施落实率( 83．5%) 显著高于常规组( 60．4%) ; 术后6 个月、12 个月的重复流产率显著低于常规组。分析其原因，可能是本研究通过配备完善的信息服务设备设施，例如建立宣教室、展板、宣传资料、视频等形式，在术前预约、围手术期及术后康复等全过程提供持续性健康宣教与咨询，将流产手术过程、危害、有效避孕措施及其特点等知识实现专业化、科普化，并将其严谨、准确、全面地传播给受术者，同时充分注重个体化特点和需求，最大限度地提高女性对科学、高效避孕措施的理解度与接受度。通过针对性避孕知识宣教与咨询，更有利于提高其对避孕措施重要性的认识与术后落实避孕的信念。PAC 服务并非单纯提醒受术者术后注意事项，而是在围手术期及术后提供持续、系统的生殖健康宣教与指导，有助于不断增强和巩固受术者的避孕信念与知识。

不良心理状态可能影响受损细胞和组织的自然修复，而严重心理应激还可影响机体免疫功能而影响术后康复［9］。未婚女性流产术后往往因年龄及社会因素等的影响，极易产生焦虑、抑郁、自卑、羞涩甚至恐惧等负性情绪体验。陆娟等［10］研究显示，未婚流产女性的心理健康状况普遍不及正常人群，而开展PAC 服务有利于改善这类女性的心理健康状况。常规流产服务模式及传统的PAC 服务模式很多地从生物学方面的阐述流产后服务理念，而忽略了社会、精神、心理等因素对受术者的影响，对社会阅历和心理相对不成熟的未婚、低龄女性而言，为其提供社会心理关怀非常必要［11］。本研究在PAC 服务中充分融入人文关怀，通过双向沟通交流，满足受术者的个体化需求，使其感受到被关心和尊重。尤其是自卑情绪较重的女性，开展人文关怀显得尤为重要［12］。故本研究在强调生殖健康知识宣教和咨询的同时，兼顾其心理状态，充分利用沟通交流技巧开展心理关怀，指导心理放松技术，帮助受术者缓解或减轻消极情绪体验。PAC 组术后1 个月时SCL-90 量表中躯体化、强迫症状、负性情绪、精神病性等维度评分均低于常规组。优质的PAC 服务及时为人工流产术女性提供术后避孕知识咨询及心理支持，降低重复流产风险的同时改善其心理健康状况，这也是PAS 的核心体现。

综上所述，在接受人工流产术未婚女性中开展PAC 服务有利于提高其对生殖健康知识的掌握度，并改善其心理健康状态; 通过提高术后避孕措施落实率而减少非意愿妊娠，进而降低重复妊娠率。因此，PAC 服务是降低我国育龄期女性重复妊娠率、提高心理及生殖健康水平的一项行之有效的措施，值得推广应用。