超声内镜指导下内镜下黏膜切除术与黏膜下剥离术治疗结直肠黏膜下肿瘤的疗效观察

杨立东　李曙晖

【摘 要】目的：探讨超声内镜指导下内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜剥离术（ESD）对结直肠黏膜下肿瘤中的治疗效果及安全性。方法：结直肠黏膜下肿瘤患者60例，其中行EMR术者32例（EMR组）与行ESD术者28例（ESD组），比较两组结直肠黏膜下肿瘤的完全切除率、切除病变平均直径、手术时间、并发症及复发率。结果：术后随访6～12个月，EMR及ESD组均未发现复发及远处转移。结论：ESD组切除病变平均直径明显大于EMR组，但EMR组手术时间短、操作过程简单、并发症少，完全切除率和术后远期随访结果同ESD无明显差异，是一种内镜下治疗直结肠黏膜下肿瘤的一种安全、有效的方法。

【关键词】结直肠黏膜下肿瘤；超声内镜；内镜下黏膜切除术

【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）23--01

结直肠黏膜下肿瘤患者临床上多无显性症状，通常在结肠镜检查时发现。本研究回顾性分析近年应用EMR及ESD治疗结直肠黏膜下肿瘤的病例资料，旨在探讨超声内镜指导下两种内镜下治疗方式在结直肠黏膜下肿瘤中的治疗效果及安全性。现报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月-2018年3月在山东省海阳市中医医院和山东省滕州市中心人民医院内镜中心行结肠镜检查发现的结直肠黏膜下腫瘤患者60例，男性33例，女性27例，年龄21-73岁，平均54岁。EMR治疗32例（EMR组），行ESD治疗例28（ESD组）。两组术前患者均签署知情同意书，告知可能的风险及效益。

1.2方法

1.2.1 术前准备 完善术前检查，均行超声内镜、血常规、凝血功能、血型检查，常规备血，术前一周停用抗血小板药物。手术当天应用硫酸镁清理肠道，禁用甘露醇导泻。患者取左侧侧卧位，均应用丙泊酚注射液行静脉麻醉，给予吸氧、心电监测等，监测患者生命体征。

1.2.2 手术方法及术后处理 EMR手术步骤：突出腔内的粘膜下肿瘤，使用标准息肉切除圈套器圈套瘤体后直接切术；隆起不明显的粘膜下肿瘤，粘膜下注射后切开瘤体边缘，30W混合电流套扎切除或逐步剥离切除瘤体。术后观察创面有无残留，对创面渗血者生理盐水冲洗后热止血钳电凝止血，术后标本送检病理。ESD手术步骤：内镜下应用Dual刀标记病变范围，病变黏膜下注射透明质酸或美蓝，确定病变抬举征阳性，环周切开后进行黏膜下剥离，术中用dual刀电凝或者热活检钳等对创面出血点进行处理，剥离整个隆起病变后观察创面有无穿孔及出血，穿孔可用金属夹夹闭或配合尼龙绳进行荷包缝合，出血处理同术中处理。术后第一天禁食，第2天改为流质饮食。

1.2.3 观察指标 比较两组患者发病年龄、性别比例；比较黏膜下肿瘤完全切除率和切除病变的平均最大直径、手术时间；观察手术切除相关并发症（术中穿孔、术中创面严重出血、术后延迟出血等）发生情况，随访观察术后有无结直肠黏膜下肿瘤的复发及远处转移。

1.3 统计学分析 应用SPSS19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用校正的χ2检验，p<0.05为有差异统计学意义。

2 结果

2.1 完全切除率 完全切除是指切除标本的病灶边缘与切除断端最短距离超过2mm，水平切缘和垂直切缘未见病灶累及。EMR组完全切除率93.75%（30/32），ESD组完全切除率96.4%（27/28），两组比较无统计学意义（χ2=0.08，p>0.05）。

2.2 手术时间 EMR平均手术时间明显少于ESD组（19.4±4.1vs35.2±4.5min，p<0.01）。

2.3 并发症发生情况 EMR组穿孔率明显低于ESD组（0vs7.14%，χ2=7.24，p<0.05）；EMR组术中严重出血率明显低于ESD组（3.1vs10.7%，χ2=5.89，p<0.05）；两治疗组术后均未见延迟性出血。

3 讨论

现在随着内镜技术发展及新的内镜下治疗器械的出现，内镜下切除治疗成为结直肠黏膜下肿瘤新的微创治疗方案[1]。与外科手术及腹腔镜下治疗SMTs相比，内镜下治疗具有创伤小、手术时间短、术后恢复快及并发症少等优势。目前对于腔内生长为主的较小的黏膜下肿瘤，内镜下治疗已经取代外科手术。而内镜下切除前明确SMTs来源层次是选择合适的内镜下切除方式和提高治疗成功率的关键因素，超声内镜（EUS）因其高敏感性和特异性目前被认为是检测和诊断SMTs最准确的方法，尤其是直径小于0.5cm黏膜下肿瘤[2]，20MHz的小探头EUS在诊断结直肠SMTs总体准确率达到了96.1%[3]，可以准确提供SMTs的大小、深度、起源层次、血供情况、潜在恶变可能性及外膜延伸等信息，可以鉴别黏膜下隆起是否由消化道管壁外压迫所致压迹，必要时可通过细针穿刺（FNA）获取组织病理学。因此，SMTs内镜切除前常规EUS检查是必要的。

综上所述，我们认为直结肠SMTs内镜下切除前常规进行高频小探头EUS检查是十分必要的，直径小于15mm的起源于黏膜肌层及黏膜下层的结直肠SMTs行ESD及EMR治疗是安全有效的，EMR更因其学习曲线短及操作的简易性，值得广泛推广，尤其适合基层医院开展。对于向腔内生长起源于结直肠固有肌层的较大SMTs，目前一般优先选择ESD、黏膜下肿瘤挖除术（ESE）等治疗，而腔外生长的结直肠SMTs则可采取内镜下肠壁全层切除术及腹腔镜消化内镜联合切除术等治疗。

参考文献

余细球，刘锦涛，侯华军， 等.高频超声小探头辅助内镜下粘膜切除术治疗微小直肠类癌的回顾性分析[J].中国现代手术学杂志，2010，（1）：24-27.

任春蓉，孙晓滨，史维， 等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤43例分析[J].实用医院临床杂志，2015，（5）：172-173，174.

苏鲁，王伟，潘洪珍， 等.食管粘膜下肿瘤的内镜下切除术[J].中国热带医学，2008，（9）：1531-1535.