李顺民活用泄浊法治疗慢性肾衰经验介绍

祁爱蓉 指导：李顺民

深圳市中医院，广东 深圳 518033

慢性肾衰是多种原发或继发性肾脏疾病迁延不愈，出现肾脏滤过功能受损乃至衰竭的结果，表现为代谢产物潴留、电解质酸碱平衡紊乱等相关的临床症状。常伴随腰酸乏力、恶心呕吐、水肿、少尿甚至无尿等表现，可归于中医学水肿、肾风、肾劳等范畴。本病发展至晚期常以血液透析或腹膜透析维持生命[1]。中医药治疗本病有突出的优势，尤其对于中晚期患者，大黄制剂通腑泄浊及中医辨证治疗能有效降低血肌酐、改善生存质量[2]。李顺民教授是深圳市中医院主任医师，其活用泄浊法治疗慢性肾衰，突破了通腑泄浊治疗慢性肾衰的局限性，根据中医病机及辨证特点，总结出健脾益肾，补益泄浊；宣畅三焦，调气泄浊；发汗利尿，行水泄浊；祛瘀解毒，通腑泄浊等疗法，治疗慢性肾衰，疗效明显，现分述如下。

1 病因病机

慢性肾衰的中医病名可见于关格、水肿、呕吐、癃闭、溺毒等章节，其病位主要在肺脾肾三脏，以脏腑亏虚为主，湿、浊、瘀、毒贯穿于疾病的不同阶段。大多数医家认为慢性肾衰的病因分为内外两方面，以脾肾亏虚、正虚邪痼为主要病机，内因主要为肾脾气虚，病久迁延不愈；外因为外感病邪、饮食情志[3]。本病的发生与正气虚衰、抗病能力减弱密切相关。治疗主要分为虚、实两大类；有扶正祛邪，攻补兼施和软坚祛瘀、解毒降浊法。王自敏教授治疗慢性肾衰竭8法提出治疗肾衰应注意固本兼护卫气，终末期应标本兼顾，祛邪在先，活血化瘀通脉解凝，通腑降浊促进代谢，在整个病程始终坚持和胃降浊、清化湿热，同时调和阴阳[4]。国医大师张琪创立解毒活血汤，从祛瘀解毒方面治疗慢性肾衰竭[5]。

慢性肾衰的发病关键是脾肾亏虚，其病机是肾络瘀阻，瘀血阻滞。本病迁延且不断进展加重的关键为化毒为害，这标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态[6]。故泄浊法为基本治法之一。浙江省中医院李学铭教授根据慢性肾衰“正虚为本，痰浊瘀毒为标”的病机特点，治疗慢性肾衰，以祛瘀通络行水泻浊法为主，创立经验方“消瘀泄浊饮”，该药方组成：黄芪、牛膝、桃仁、地龙、制大黄、车前草[7]。有研究显示泄浊法能明显改善肾功能衰竭大鼠肾功能，减轻其肾纤维化[8]。

2 治法治则

李教授认为本病病程较长，脾肾亏虚为本。《素问·评热病论》“邪之所凑其气必虚，阴虚者阳必凑之”，肾脏的虚证与湿瘀浊毒密不可分，而无先后之别。故补益泄浊法的治疗对于中晚期迁延不愈的肾衰患者，可起到扶正气祛邪的功效。在《金匮要略》中本病可从虚劳病论治，对于阴阳两虚者，重点补脾胃，建中气，重视补益脾肾二脏；对于虚实夹杂，扶正祛邪，虚实并治；总体治法上侧重甘温扶阳[9]。鉴于本病虚实夹杂的特点，李教授提出补益泄浊为要，虚实并治，组方以黄芪为君药，起到甘温扶阳的作用，且灵活运用泄浊法，重点突出，攻补兼施。

2.1 健脾益肾，补益泄浊 “肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”[10]，五脏的精气充盛，肾脏才能发挥正常生理功能。脾肾乃先后天的关系，若肾阳衰微，火不生土，脾阳受损，脾肾两虚，湿浊中阻，水道不通，精血乏源，终致气血阴阳俱衰。《金匮要略》治虚劳，重视脾肾两脏，补肾以固其根本，健脾以资其化源。李教授在临床实践中常以健脾益肾方加减治疗肾衰，其基本药物组成：黄芪、丹参、白术、肉苁蓉、牛膝、大黄、续断、冬瓜皮。方解：方中重用黄芪健脾益气为君；臣以白术燥湿健脾、肉苁蓉补肾助阳、丹参活血祛瘀、大黄祛瘀泄浊；牛膝祛风湿强筋骨、续断补肾健腰；冬瓜皮利水祛湿，诸药合用，攻补兼施，共奏健脾益肾、祛瘀化浊之功。健脾益肾方从慢性肾衰脾肾亏虚、湿瘀内阻的病理机制入手，以补脾益肾、祛瘀排浊为法，在补益脾肾的基础上，重点从湿瘀浊毒论治，攻补兼施，标本兼治。

2.2 宣畅三焦，调气泄浊 《证治汇补》中对慢性肾衰的病机做了阐释“脉象既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶。此因浊邪壅塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐。阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”《灵枢·本输》：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之”，故宣畅三焦对于慢性肾衰的治疗尤其重要。三焦气机通畅，则清气得升，浊阴得降，则关格、癃闭诸症可除。李教授治疗慢性肾衰，常从宣畅三焦着手，调气泄浊，其治疗肾衰的中药组方常以黄芪、大黄为药对出现。黄芪配大黄一升一降，开启脾胃升降之枢，调气泄浊；对于湿滞中焦患者，以紫苏叶、香薷等解表化湿之品以宣畅中焦，调理气机，达邪外出。对于湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤，内外不通者，常以麻黄连翘赤小豆汤加减，以宣肺利水、解表祛湿，通畅内外气机；对于慢性肾衰脾虚水肿明显的患者，常以防己黄芪汤加减治疗，因正虚湿停，邪在肌表，当益气健脾，祛风行水。益气与祛风并用，能通调水道，健脾化湿，使三焦气机通畅，防止水饮停滞、湿瘀互结为患。

2.3 活血利尿，行水泄浊 “开鬼门、洁净腑、去菀陈莝”原为《素问·汤液醪醴论》治疗水肿大法，历代医家多认为“开鬼门”是发汗消肿，“洁净府”是利水消肿，“去菀陈莝”为逐水消肿。“开鬼门”主要指发汗祛邪，使邪从表解。李教授治疗慢性肾衰，以治疗水肿大法创立行水泄浊治疗大法。

李教授治疗慢性肾衰，尤其中晚期重症患者会辨证使用“开鬼门、洁净腑、去苑陈莝”治水三宝。对于脾肾阳虚，水饮内停者以真武汤、防己黄芪汤、实脾饮加减，以温阳利水，健脾祛湿，使水湿之邪从汗解，从肠道解，从小便解；从汗解的常用药物有紫苏叶、香薷、麻黄、荆芥、防风、浮萍等；从肠道解的常用药物有大黄、大黄炭、白术、山药、芦荟、火麻仁、白豆蔻等；从小便解的常用药物有冬瓜皮、白茅根、车前子、土茯苓、赤小豆等。上述治水三法有活血利水及逐水消肿之意，临床应用中，李教授以芦荟研末冲服峻下，或以牵牛子逐水消肿；用桃核承气汤、当归芍药散以治疗下焦蓄血或水瘀互结证。单味药物多使用地龙、莪术、丹参、桃仁、红花等，随证加减以加强活血化瘀之功。上述治法综合运用，以行水泄浊。

2.4 祛瘀解毒，通腑泄浊 《金匮要略·水气病》云“经水前断，后病水，名曰血分，先病水，后经水断，名曰水分”，“经为血，血不利则为水”，可见血瘀与水停互为因果，瘀水互结为慢性肾衰的一个重要病机。而治疗瘀水互结，大黄类制剂为一要药。大黄及熟大黄有祛瘀解毒、通腑泄浊的功效。临床应用中，根据患者体质及大便情况，增减大黄剂量，或改生大黄后下，或以肉苁蓉、牛膝以补肾润肠通便；生白术肉质丰富，有通便润肠的作用，炒白术则健脾为主，对于大便溏且脾胃虚弱者，常以炒白术代替生白术；对于大便次数小于2次，通便效果不佳者会加用火麻仁、郁李仁、虎杖以润燥泻浊、祛瘀解毒。严重者加用玄明粉或芦荟研末冲服以清热解毒通便。此外常以大黄炭、蒲黄炭、艾叶炭等加强通腑泄浊之功，有报道显示药物经过炒炭后可增强吸附功能，有助于排毒降浊[11]。

3 病案举例

李某，男，39岁，2015年12月30日初诊。主诉：尿检异常12年余，加重伴肾功能异常4年余。患者2003年出现尿蛋白，2011年尿蛋白加重伴肾功能异常，于2011年10月份肾活检示：IgA肾病(硬化型)，曾予吗替麦考酚酯片、强的松及盐酸贝那普利治疗，血肌酐波动在106～119 μ mmol/L之间，此期间空腹血糖及血脂出现异常，尿蛋白在+～++之间。症见：乏力明显，偶有腰酸，焦虑多梦，易早醒，偶有心悸牙龈出血，纳可，大便溏，小便偶有泡沫。查体：双肺(-)，双下肢不肿，舌红、苔薄白微腻，脉弦滑。2015年12月25日检查结果：血脂二项：胆固醇(TC)6.94 mmol/L，甘油三酯(TG)3.07 mmol/L；肾功能：尿素氮(BUN)9.2 mmmol/L，肌酐(SCr)115 μ mol/L；尿常规示蛋白质(PRO)(+)，潜血(BLD)(+-)，红细胞(RBC)40/uL；空腹血糖6.70 mmol/L。西医诊断：慢性肾功能不全失代偿期，IgAN(硬化型)；中医诊断：慢性肾衰，脾肾亏虚，湿瘀内阻。治法：健脾益肾，祛瘀化浊，处方：黄芪、薏苡仁各30 g，山药、白术各20 g，肉苁蓉、丹参、紫苏叶各15 g，熟大黄、白豆蔻各10 g，甘草5 g。28剂，每天1剂，水煎服。停吗替麦考酚酯片、强的松，给予雷公藤2粒，每天3次口服，盐酸贝那普利10 mg，每天1次。

2016年1月22日二诊：泡沫尿减轻，仍有乏力，口干口臭，睡眠较前好转，大便每天2次，便溏。加大补气利水之功，处方调整为黄芪50 g，加赤小豆30 g。28剂，每天1剂，水煎服。于2016年3月23日复查肾功能BUN 8.3 mmmol/L，SCr 102 μ mol/L；尿常规示PRO(-)。后续按此方案适时减停雷公藤，盐酸贝那普利，中药巩固治疗1年余，患者肾功能一直维持在SCr 100 μ mol/L左右，尿蛋白阴性。

按：本例患者使用激素及免疫抑制剂，血糖、血脂及血肌酐升高，已不宜再用原方案，李教授调整为雷公藤多苷片联合健脾益肾方治疗。多项研究显示：该方对慢性肾衰竭的并发症如肾性骨病、营养不良、免疫功能低下等有明确疗效[12]。在黄芪、山药、白术等健脾益肾、补益泄浊的基础上，加减使用紫苏叶以开鬼门，发汗宣肺行水，调气泄浊；赤小豆、薏苡仁、丹参等活血利水，治水泄浊，并以熟大黄祛瘀解毒，通腑泄浊。上述泄浊法综合运用，起到标本兼治，祛除病邪的作用。对于慢性肾衰患者使用得当，可保持血肌酐指标稳定数月甚至数年。

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