ST段抬高急性心肌梗死再灌注策略进展

樊富民 徐会圃

【摘 要】 这几年来，ST段抬高急性心肌梗死发病率与死亡率都在不断升高，而ST段抬高急性心肌梗死引发的大量并发症不尽给患者带来了强烈的生理和病理痛苦，也给家庭，社会造成了严重的经济负担。因此，如何有效治疗并改善ST段抬高急性心肌梗死患者的预后就成为临床医学研究的重点。有研究[1]认为，对ST段抬高急性心肌梗死患者实施再灌注治疗，能够有效控制患者病情，并改善患者预后。

【关键词】 ST段抬高急性心肌梗死；灌注；预后；并发症

【中图分类号】R953

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）24-295-02

近年来，冠状动脉疾病已经成为导致患者死亡的最常见原因。ST段抬高急性心肌梗死是在急性梗死患者中占40%。心肌梗死过程属于动态变化，因此早期灌注治疗变得非常重要。多数心肌梗死患者通过有效的灌注治疗，能够快速恢复患者的心肌血流灌注，控制并减少心肌坏死。我国这些年来有关于心肌梗死的治疗方案越来越多，不仅能够有效开通闭塞的血管，也可以有效降低ST段抬高急性心肌梗死患者的病死率。

1 药物溶栓治疗

1.1 药物溶栓治疗现状 急性心肌梗死患者早期进行溶栓治疗，开通血管，能够挽救更多心肌。但是溶栓治療对于时间有一定限制，越早溶栓治疗效果越好。发病24小时内的的ST段抬高急性心肌梗死患者中接受溶栓治疗的只有四分之一。PCI在治疗ST段抬高急性心肌梗死患者中优势显著，但是多数基层医院因为各种因素，因此想要开展PCI其实是存在较大困难的。药物溶栓治疗依然是各大基层医院治疗ST段抬高急性心肌梗死的首选方式。

溶栓药物有多种，效果不一。如尿激酶，尿激酶是一种由肾小球血管内皮细胞生成的纤溶酶原激活物，能够转化为纤溶酶，并裂解纤维蛋白，破碎血凝块，让患者的冠状动脉血管能够重新恢复血流运行。虽然尿激酶不具有纤维蛋白的特异性，但是用于治疗ST段抬高急性心肌梗死患者可能会出现全身性纤溶激活现象，从而增加出血几率。组织型纤溶酶原激活剂具有强大的选择性，能够自我选择与血栓表面纤维蛋白结合，并形成复合物，溶解血栓，临床上使用的组织型纤溶酶原激活剂多为阿替普酶。瑞替普酶是第三代溶栓剂，我国临床应用较为广泛的瑞替普酶多为注射用的瑞替普酶，能够与肝脏清除受体结合，延长血浆的半衰期，可以直接给药溶栓。瑞替普酶具有较高的穿透力，血管再通率较高，造影证实冠脉恢复TIMI3级率高，非常适用于临床。目前临床使用的第四代溶栓药物只有PAI-1抑制剂，能够有效抑制血小板合成，并能够降低PAI-1浓度，并且能够提升t-PA的浓度，从而实现溶栓目的。且这类药物的价格比较低，不良反应少，半衰期较长，并且能够口服，效果较为显著。但是因为目前还在研究阶段，因此没有在临床应用。由此可知，应用药物溶栓治疗，能够有效缩短患者心肌梗死时间，能够减少心肌缺血坏死的发生，改善患者预后。

2 PCI治疗

药物溶栓在经济与时间上有一定优势，但是多数实施药物溶栓的患者再次发作心肌梗死的几率比较高，在溶栓过程中引发的并发症较多。而急诊PCI不仅能够有效开通患者动脉，挽救患者的心肌，而且能够降低急性心肌梗死患者的病死率，在一定程度上能够避免出血风险。

2.1 即刻支架植入治疗 ST段抬高急性心肌梗死患者能够及早通过PCI开通血管，从而让已经梗死的心肌获得再灌注治疗，急诊PCI时间越短，疗效越为显著，而且远期效果与不良事件的发生率更低。在进行急诊PCI时完全可以进行血运重建，从而减少不良事件的发生。支架植入治疗ST段抬高急性心肌梗死患者能够快速恢复患者的冠状动脉血流，并解除患者血管的狭窄。但是临床也有研究资料[2]认为，直接实施PCI会容易发生再灌注损伤。虽然直接PCI对于患者心肌的保护作用比损伤作用大得多，但是再灌注损伤却会增大患者的心肌梗死面积，并引发血压下降，心律失常，心源性休克等严重并发症，这些并发症严重影响患者预后。在实施PCI治疗时，血栓碎片脱落并进入血管远端，是导致微血管血栓的主要原因。支架植入会对患者的血管造成机械刺激，容易诱发血管痉挛，加重慢血流的出现。

2.2 延迟支架植入 由于即刻支架植入有一定机率会引发微血栓，影响预后。因此临床上针对这一情况作了试验。结果显示，延迟支架植入能够减少远段血栓，冠状动脉慢血流的发生率。心肌梗死患者在应用延迟支架植入后第二日，经磁共振检测后，显示患者的梗死面积与微血管栓塞下降率有明显下降的趋势。因此，临床认为，延迟支架植入能够保护心肌。但是，2016年有研究[3]显示，延迟支架植入对于患者的心肌还是有一定损害的。因此，在急诊PCI治疗ST段抬高急性心肌梗死患者时，到底是使用即刻支架植入或是延迟支架植入，临床还没有明确答案，众多研究[3]表明即刻支架治疗预后优于延迟支架治疗。

3 血栓抽吸术

心肌梗死发生时应用再灌注治疗在临床已经得到了广泛的推广使用。临床经研究发现，ST段抬高急性心肌梗死患者的血栓负荷与心脏不良时间是一种独立的危险因素，与血栓形成，心肌坏死以及死亡等现象关系密切。有研究认为，血栓抽吸术能够通过抽吸患者冠状动脉内的血栓碎片或斑片，从而改善微血栓循环，并且能够有效改善ST段抬高急性心肌梗死患者的近期预后，远期预后。高血栓负荷患者在经过血栓抽吸术治疗后，在实施抗凝治疗，抗血小板后，实施支架植入治疗具有很高的安全性。部分血栓符合下降的患者甚至可以不用植入支架。临床针对这一现象，做了很多实验。认为血栓抽吸术能够有效防治血栓栓塞，并能够保留微血管的功能，从而减少梗死心肌的面积。ST段抬高急性心肌梗死患者在实施PCI治疗时进行血栓抽吸治疗，能够有效降低病死率，尤其是发病时间较短的患者，死亡率更低。但是也有研究[4]认为，实施血栓抽吸术无法有效治疗ST段抬高急性心肌梗死患者，减少患者的梗死心肌面积，无法为患者获益。因此，血栓抽吸术是否能够有效治疗ST段抬高急性心肌梗死患者，还需要进一步试验研究。

4 冠脉内溶栓应用情况

在冠状动脉内注射尿激酶原溶栓是目前广泛使用的中有效治疗方式，尿激酶原其实就是尿激酶的前体，能够通过活化纤溶酶从而发挥溶栓功效，并且不会与血纤维直接集合，患者血管因为被栓子堵塞从而引发缺氧并改变血压，尿激酶原能够通过患者细胞内组织型纤溶酶原激活剂作用直接降解栓塞血块，发挥溶解作用，并达到溶栓作用。有研究[5]认为，注射尿激酶原能够快速开放患者的梗死动脉，加快患者心功能恢复，在心肌梗死的抢救中能够发挥重要作用。

5 结束语

必须不断研究试验，解决每一个难题，完善每一个治疗观念，判定ST段抬高急性心肌梗死再灌注策略的优劣，指导临床治疗。

参考文献

[1] 董平栓，李志娟，段洪强等.再灌注治疗策略对ST段抬高急性心肌梗死患者预后的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2014，（3）：172-175.

[2] 韩雅玲.对影响我国ST段抬高型急性心肌梗死患者院内死亡因素的再认识[J].解放军医学杂志，2016，41（6）：437-440.

[3] 颜红兵.救治的精髓：提高再灌注治疗率，降低死亡率 ——ESC 2017版ST段抬高型急性心肌梗死管理指南解读[J].中国循环杂志，2017，32（z2）：64-66.

[4] 程铖，徐日新，谢勇等.血栓抽吸在低血栓负荷急性ST段抬高心肌梗死介入治疗中的应用[J].实用医学杂志，2014，（23）：3795-3797.

[5] 彭宏超，邢佳侬.注射用重组人尿激酶原溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效[C].//2015临床急重症经验交流高峰论坛论文集.2015：455-456.