儿童难治性癫痫立体定向脑深部电极植入的手术护理

王煜 陈梅丽 边寒雪

【摘 要】 目的：探讨儿童癫痫立体定向脑深部电极植入术的手术护理方法。方法：回顾性分析总结14例儿童立体定向下脑深部电极植入术的手术护理情况，分为有框架和无框架下机器人立体定向，包括术前准备、术中配合管理、术后管理等。结果：14例患儿均顺利完成手术，手术时间平均340min，无一例压疮，无一例感染，均顺利进行第二次开颅手术。结论：良好的术前沟通、充分的术前物品仪器准备、正确的体位摆放、合理的手术间布局、有效的术中管理以及熟练的手术配合是该手术顺利进行的要点。

【关键词】 难治性癫痫；立体定向；机器人；脑深部电极植入；手术护理

【中图分类号】R197.3 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）24-131-02

儿童是癫痫病的高发人群，占所有癫痫患者的60%左右，其中1/3为药物难治性癫痫（DER），针对这部分患者，多数需要外科手术治疗。癫痫外科手术前，全面细致的评估至关重要。随着影像学技术的进步，使我们有了更多的可能性发现儿童局灶性起源的难治性癫痫患者的致痫区线索，然而非侵入性电生理检查并不总能完全描绘出致痫区范围。在这种情况下，需要用到侵入性电生理检查手段。目前常用的侵入性电生理检查主要包括立体脑电图（stereoelectroencephalography，SEEG）和皮层电极脑电图。虽然二者各有优劣，但是对于儿童而言SEEG更为适合，原因是：①SEEG定位准确，创伤小，手术风险小，并发症少[1]，术后恢复快，儿童容易耐受；②年龄越低的儿童的神经系统损害越容易恢复，留下的神经系统损害后遗症也常常比成人轻，我院于2016年11月至2018年2月共完成立体定向下脑深部电极植入术共计14例，手术配合均顺利完成，现将手术护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 14例中，男9例，女5例，年齡5-16岁，平均年龄8.9±3.3岁，其中单纯框架下立体定向手术7例，单纯无框架机器人辅助立体定向手术6例，框架及机器人联合定向手术1例；框架下立体定向手术中5例在全麻下行框架放置，3例为局麻下行框架放置。14例手术均顺利完成，并进行第二次开颅癫痫病灶切除术。

1.2 手术方法 立体脑电图技术（SEEG）是一种运用微创的方法，无需手术切口，仅需头皮和颅骨2mm钻微孔，将脑深部电极放入脑深部特定位置。是集解剖-电-临床为一体的立体脑网络理念，探寻、定位致痫灶的方法。包括大脑皮层的三围重建技术，头颅MRI，CT血管成像，PET-CT等影响融合技术，影像透明化技术等。①框架下立体定向手术需要在术前放置立体定向框架后再进行定向脑电极植入②机器人立体定向脑电极植入不需要术前框架放置。

1.3 手术麻醉方法 ①局麻上框架然后入手术室在全麻下行立体定向脑电极植入；②局麻不配合需要上框架则在手术室全麻后上立体框架，全麻状态下转运入CT室，然后返回手术室行立体定向脑电极植入；③不需要框架手术直接入手术室全麻下行立体定向脑电极植入术

2 手术前准备

2.1 心理护理 患儿住院后虽然有亲人的陪伴，但是因为脱离了熟悉的生活环境，同时因为癫痫疾病本身的特点，患儿及家长本身就很敏感，这些对患儿是一种强烈的心理刺激。因此术前的心理护理尤为重要。术前一日根据手术要求携术前访视单和神外手术宣教表到病房看望手术患儿及家长，根据患儿不同的年龄阶段和性格特点，给予不同形式的表扬鼓励，照顾到患儿和家长的敏感的心理情绪，做好耐细致的沟通工作。护士要态度和蔼语言亲切，尽量消除患儿紧张情绪，与家长沟通得知患儿的喜好，便于第二天与患儿之间的交流。告知第二天手术的特殊事项，如手术体位，不可避免的压疮风险，术前禁食水的重要性等，尽可能取得家长支持，消除患儿恐惧情绪，使其处于接受治疗的最佳配合状态，也便于术后护理工作的配合。

2.2 手术器械物品准备 ①仪器准备 除常规电刀、手术床头架外，机器人手术需在手术前一天调试确认设备良好可用。②手术器械准备 器械护士根据手术体位及部位和手术医生沟通，术前一天准备好厂家外来器械，按外来器械处理标准准备好；手术用的植入高植电极和医生确认规格后联系好厂家并提前入库送入手术室

2.3 手术间准备 由于手术时间长，小儿代谢率高，对外界温度变化不适应，体温不稳定，手术间室温控制为24℃左右，同时准备好暖风机。根据手术体位要求，准备好相应体位垫、骨棉、气垫手套等。由于神外手术的特殊性，术中仪器较多，在手术前根据手术要求和外科医生、麻醉医生一起调整好手术床及麻醉机和神外特殊仪器的位置，便于手术中各项操作及特殊情况的处理。

3 手术中配合

3.1 手术体位的管理 配合麻醉医生完成麻醉后，导尿管、中心静脉导管、动脉留置导管、气管插管等均需要做好双重固定。根据手术部位不同，手术体位也不尽相同。①全麻下上立体框架的，麻醉诱导前需在手术床上铺好干净中单一块，以便过床使用。麻醉完成后取沙滩椅位，肩下放低卷垫，两道宽约束带固定，较大患儿脚底放挡板。框架完成后改平卧位，将头部用布卷垫起，减轻框架压力，并防止框架移位。麻醉医生准备好简易呼吸机、氧气瓶、血氧监测，连接好气管插管，由麻醉医生负责固定好气管插管，一名外科医生负责保护头部及框架，多人合作拉患儿身下中单，平移过床。提前联系好电梯及CT室，转运途中密切观察生命体征，注意保暖。CT完成后返回与外科医生和麻醉医生一起摆手术需要体位，要求体位合理，功能位放置。②不需要全麻下上框架的，麻醉完成后与外科医生和麻醉医生一起按手术要求摆好手术体位。

体位摆放的注意事项：患儿身下床单平整干燥，骨隆突处防压疮贴贴敷骨棉双重保护；腘窝、足跟等根据经验放置气垫手套及骨棉；电极片连接线处骨棉缠绕后胶布固定；眼睛涂眼膏闭合窄条胶布保护后再用手术贴膜再次保护；头架连接好后锁死开关处胶条二次固定，同时用一次性中单隔开保护；耳孔处棉球填塞，消毒后取出。体位完成后，大单覆盖患儿保暖，暖风机隔大单提前放好位置；固定好体温检测探头，按麻醉医生要求延长液体管路并做好标记固定好。按要求上好手术用托盘，位置摆放合理。同时填写手术压疮防护表格。

3.2 器械护士的配合 ①器械护士检查手术器械完整性，核对完成。熟悉手术铺单及手术步骤，熟练掌握特殊电钻的安装使用，各种厂家器械的名称及用法，术中熟练并准确配合外科医生操作。手术用耗材昂贵精细，与巡回护士做好二次后方可打开。②特殊铺单要求：机器人下铺单要求，上下两块双层中单巾钳固定头架，神外常规头部铺单，机器人臂无菌显微镜套套好，无菌皮筋固定，尖刀片划开顶端连接好机器人导航头，机器人底座处四层单铺盖，余同常规。

3.3 高值耗材管理 该手术高值耗材使用较多，价格昂贵，分类多，因此术中使用过程中，必须做到医生、器械护士、巡回护士两次核对后再打开，打开之前与器械护士唱对物品的包装及有效期。使用后保留条码计费，合格证贴高值单入病历存档。按照科内高值耗材制度，填写计价单与库管老师留底核对。

3.4 术中监护、输液及体温管理 小儿呼吸循环不稳定，颅内手术术中触动的生命中枢，牵动脑神经，均可使呼吸循环发生大的变化，因此术中要严密观察生命体征，发现异常及时处理。小儿总血容量少，术中应遵医嘱严格控制液体量，使用精密尿袋，输液袋做标识，准确记录出入量。手术时间较长，因为手术特殊性，术中不能频繁触摸患儿，因此，体温检测导线必须双重固定，暖风机在术前放好位置，暴露体表均覆盖遮挡良好。

3.5 术中安全管理 该手术术中使用仪器较多，体位要求特殊，所以安全尤为重要。术中电极电刀常规调节功率在15，患儿体表与金属隔离，防止烫伤。全麻转运过程中注意患儿安全。术中使用电钻及操作机器人注意防止意外伤害。

4 手术后管理

4.1 术后患儿管理 手术结束妥善固定好放置完成的电极，有框架的要先撤除框架之后，再撤去头钉后包扎固定完好。患儿各种管路标识贴好，液量记录准确，检查皮肤完整性并按要求填写交接记录单。

4.2 术后器械物品管理 术后再次检查器械完整性，器械分类交接，外来器械清洗后按制度流程交接。

4.3 术后仪器管理 手术后仪器按要求擦拭，整理好线路及配件后放回规定位置，并做好使用记录登记。

5 体会

脑立体定向手术是神经外科微侵袭手术的重要方法之一。其定位准确，精确度高。小儿处于生长发育的初步阶段，各组織器官的发育还不成熟，各系统的调节机能较差，术中病情变化快，因此手术室护士的手术护理更为关键[2]。近年来，机器人技术在跟踪、主动识别、远程控制等方面发展很快，更多的神经外科中心将其应用到手术中。机器人辅助下的立体定向手术的精确度提高，定位时间缩短[3]。良好的术前沟通、充分的术前物品、仪器准备、正确的体位摆放、合理的手术间布局、有效的术中管理以及熟练的护理技术及强烈的责任心，对患儿全方位的护理，避免各种意外的发生，掌握手术用仪器的操作配合是手术顺利进行的关键，也是手术护理的关键和要点。

参考文献

[1] 陈邱明，袁邦清，吴贤群等.立体定向手术在脑深部及功能区囊性肿瘤治疗中的临床应用[J]立体定向和功能性神经外科杂志，2014，（27）：45-46

[2] 赖翠萍，鲍惠莲.对神经外科小儿手术的护理配合体会[J]内蒙古中医药，2011，（2）：164-165

[3] 杨海峰，田增民，孙跃春.Remebot第六代神经外科机器人的临床应用[J]中国临床医生杂志，2017，（35）：86-88