在现有教学模式下以PBL教学法促进医学生灾难医学教育探讨*

印国兵，曾斌△，刘瑛，朱红杨，王羽，宋家虎，王裔端，刘长安（重庆医科大学附属第二医院：.普通外科；.教务处，重庆 40000）

【提 要】 各种灾难事故不断发生，严重威胁广大人民的生命安全。灾难医学教育对于培养灾难救援专业队伍有着非常重要的作用，但医学生的灾难医学知识普遍匮乏。目前，要将灾难医学作为一门独立学科开展教学尚不成熟，该文提出将以问题为基础的学习（PBL）教学法融合进当前外科学与灾难医学密切相关的病种教学中，结果发现，PBL教学模式更能激发学生对灾难医学的兴趣，并对医学生熟悉并掌握灾难医学基本知识、提高医学生抗灾救灾能力起到了较好的促进作用。

长期以来，国内外的灾难不断，全球灾难形势严峻，我国是自然灾害最为严重的国家之一[1]，如地震、雪灾、泥石流等不断发生，据统计，2010—2014年我国因自然灾害的死亡人数超过10万人[2]，而全球平均每2秒就有1人死于灾难[3]。

研究指出，国外参与急救知识培训的非医学人群超过50％，而国内则相对较少[4⁃5]。甚至有研究指出，作为灾难事故医疗应急救援的主要后备力量——医学生，对灾难医学的储备知识也存在严重不足，而医学生对灾难医学相关知识的掌握将直接影响灾难救援的成效[6]。因此，在医学生中开展灾难医学知识教育则显得尤为重要。

传统的课堂教学模式是一种以教师、书本和课堂为中心的教学模式，但灾难医学的教学不仅需要学生掌握理论知识，同时还需要学生有一定实践能力，能将理论知识运用于实践中。而以问题为基础的学习（PBL）教学法是一套设计学习情境的完整方法，是当前大多数医学院校采用的教学方式[7]。故针对传统教学存在的问题，作者尝试将PBL教学模式运用于当前外科学及灾难医学教育中，提高学生实践能力。

1 PBL教学具体实施过程

教师提前选取当前外科学教材中与灾难医学密切相关的教学内容，如腹部损伤、胸腹联合伤、失血性休克、特殊感染、挤压伤、爆震伤、烧伤、冻伤等，撰写成经典案例，并提前1周将案例及问题分配给学生小组，由小组成员在讨论前分别通过查询资料、网络搜索等方式对案例进行细致分析，并于课堂上集中讨论，最后由1名学生汇总并汇报，然后教师根据学生的讨论针对已解决和尚未解决的问题作出解释及总结，下面以“腹部损伤”为例进行探讨。

1.1 撰写案例 教师撰写案例前，首先确定腹部损伤章节的教学目标，以真实生活中的灾难案例或临床病例辅以灾难场景为案例，将教学目标融合进案例中，撰写出案例及教案讲稿。案例应层次清楚，重点突出，能使学生从中学得很好的逻辑思维，并能使学生通过自我学习，掌握应学的医学知识和灾难救援知识。

1.2 提供案例 具体案例（脾破裂）举例：患者，男，23岁，腹部损伤后5 d，突然晕倒2 h。5 d前因地震所致房屋倒塌压伤左下胸部，自行解困后感左下胸部疼痛，尚可忍受；5 d以来渐感乏力、易累，曾卧床休息2 d；2 h前行走过程中突然晕倒。学生作为救援医生，接到现场群众电话后乘坐救护车紧急赶往现场，查体：脉搏（P）140 次∕分，呼吸频率（R）30次∕分，血压（BP）75∕60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，面色苍白，左下胸有皮肤瘀斑，腹部膨隆，轻压痛，反跳痛可疑，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，肌力、肌张力正常。

1.3 提出问题 “问题”是实施PBL模式的核心，因此创设一个合适的问题是决定整个教学过程能否成功的至关重要的因素；问题应该设计成学生的认知挑战，以引发学生的兴趣，促进他们获取知识、发展有效的问题解决能力和高级思维技能。故针对上述案例提出以下问题：（1）现场做出患者病（伤）情评估，是否需要立即抢救及方法？（2）患者最可能的诊断是什么？（3）为明确诊断，患者首选的辅助检查是什么？（4）后续最佳的处理方式是什么？（5）患者血压下降的原因是什么？（6）患者疾病转归有哪些，并阐明理由？

1.4 解决问题 学生带着问题，查阅资料，提出假设，小心求证，分析讨论，将外科学的腹部损伤与休克内容相结合，整理出结果，最后由一名学生汇报；教师就学生汇报情况作出总结、分析。依据患者现病史：5 d前因房屋倒塌压伤左下胸部，结合体征：P 140次∕分，R 30 次∕分，BP 75∕60 mm Hg，考虑患者为脾破裂出血所致的失血性休克，病情危急，立即给予补充血容量抗休克治疗并同时准备行急诊手术，并进一步延伸知识，如失血性休克的病理生理过程、剖腹探查的适应证、脾切除术后并发症等。通过此方法让学生掌握腹部损伤的出血评估，诊治流程，鉴别诊断等知识。

2 PBL教学效果

通过应用PBL教学，使整个课堂气氛活跃、融洽，学生踊跃参与。学生课前积极查阅资料，课堂上能各抒己见，畅所欲言，教学目标得到很好的实现。学生还主动讨论如果发生肝破裂、肾破裂或肠破裂等，与脾破裂在临床表现和诊断治疗上有什么异同；甚至讨论到了地震引起伤者复合伤的诊治及在简陋条件下如何开展救援的问题，例如野外如何进行器械消毒？如何进行无菌操作？通过PBL教学，学生自我学习能力、分析问题能力均得到了增强和锻炼，对思维的训练和引导作用均很明显，在灾难来临时如何自救与救助他人也同时得到良好的训练。

3 结 语

我国地质结构复杂，自然灾害频繁，当前国民经济正处于快速发展过程中，无论天灾还是人祸均处于频发状态，因其往往造成严重的群体伤亡事件，故广受社会各界关注。

灾难不可避免，而人们却可通过高效的灾后救援，将损失降到最低，灾难医学应运而生。灾难医学是指研究在各种自然灾难和人为事故所造成的灾难性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病防治和卫生保障的一门科学[6]。

灾难医学很重要，然而，当前我国的灾难医学教育状况却令人担忧。作者通过电话、邮件、访谈等方式，调查了我国近30所医学院校有关灾难医学教学工作开展的状况，发现没有一所院校将灾难医学作为独立学科进行教学活动[8]。当中的原因，一方面是医学教育工作者对灾难医学重视不够，另一方面是学校面临着灾难医学相关人才匮乏、缺乏相关教材、教学计划中灾难医学教育缺位等诸多影响因素。因而，当前的灾难医学教育往往以讨论组、兴趣小组、见习小组、小讲座等形式出现，教学模式和方法均无规范。

可喜的是，近年来灾难医学教育逐渐引起了医学教育工作者的重视[9]，主要体现在灾难医学相关文章和专著逐渐增多，同时近些年每年一度的全国大学生临床技能比赛的项目设置中，每年均包含了灾难医学救援的相关知识。

PBL教学法是基于问题的讲授方法，是以学生为中心的教育方式，由美国神经病学教授BARROWS于1969年在加拿大的麦克马斯特大学首创[10]，是目前比较受欢迎的教学模式。研究指出，PBL教学模式不仅能提高学生理论成绩同时能提高学生实践能力[11]，学生分组讨论，积极查阅资料，课题气氛活跃，很好地完成了教师与学生之间的互动，同时完美实现了理论与实践的结合[12]。

基于以上状况，作者提出在不改变当前医学教育模式的状况下，可将PBL教学法和当前的外科学教学及灾难医学教育进行有机融合，来促进灾难医学教育发展。从初步开展的情况来看，已取得了不错的成效，表明开展灾难医学教育不仅是必要的，也是可行的，方法可以是多种多样的。

我国灾难医学起步较晚[13]，目前对灾难医学的教育及认识普遍不足，有许多问题亟待解决。目前，大多数医学院校尚未专门设立灾难医学课程，多数医学生对灾难医学救援的整体认识较差。而本文所论述的灾难医学教育模式尚处于逐步完善的初步阶段，希望随后研究能进一步完善灾难医学的教学模式，提高医学生的救灾水平，从而减少灾难损失，同时期待政府、学校、专家、学者共同关注灾难医学，从教材编写、培养人才、开展课程等方面入手，提高医学生灾难医学的认知能力，壮大我国灾难医学的救援力量。