董幼祺应用地龙治疗小儿肺系疾病经验介绍

司晋燕，董继业 指导：董幼祺

1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.宁波市中医院，浙江 宁波 315010

董幼祺是国家级非物质文化遗产董氏儿科继承人，全国及浙江省名老中医工作室建设项目专家，第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，上海“海派中医流派传承研究基地—董氏儿科”传承人。董老从事中医儿科临床工作40余年，擅长治疗小儿肺系疾病，治疗小儿肺热咳喘时应用地龙颇有心得。现将其理论及经验介绍如下。

地龙，性味咸、寒，体滑，下行降泻，归肝、肺、膀胱经，具有清热熄风、清肺平喘、通络利尿作用，功能广泛，疗效亦被诸家认证。《本草纲目》言：“蚓在物应土德，在星禽为轸水。上食槁壤，下饮黄泉，故其性寒而下行。性寒故能解热诸疾，下行故能利小便、治足疾而通经络也”；“地龙主治风热，咽喉疼痛”。现代药理研究表明：地龙有解热、镇静、抗惊厥、平喘、降血压、抗肿瘤、抗凝血、抗血栓、利尿作用[1～2]。特别是在治疗呼吸系统疾病中，由于其清热、平喘、通络及活血的作用，在治疗肺炎、支气管哮喘、急慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病中起着重要作用[3]。

1 理论依据

咳喘是小儿临床上的常见症、多发症，常久治难愈、反复发作。常见的肺炎、急性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等肺系疾病，都是以咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。中医学领域中，咳嗽、肺炎喘嗽及哮证也都以咳喘为主症，且其中以肺热咳喘最为常见，如急性支气管炎的风热束肺证、肺炎的痰热闭肺证、热哮及寒包火哮等。

董老认为：①由于小儿形体未充，脏腑娇嫩，卫外不固，肺常不足，故寒温失调，气候变化或交接，其弱嫩之体易为外邪所袭，故临床上本病以寒温失常、外感风邪为主要发病因素，以风温之邪为多见。即使初感风寒之邪，况小儿肝常有余，一旦感邪或误治，极易化火、生风或出现其他变证，亦多易转化为热症。此时在辨证的基础上用地龙搜风清热平喘，实有良效。②咳喘病久，肺脾肾三脏本就不足，水液运行障碍，不化精微反酿浊饮，日久顽痰难化，每遇诱因，则咳喘反复难治，董老遂加地龙活络通经，松动顽痰，祛除胶固之痰热，可谓用之巧妙。

2 地龙功效

2.1 地龙搜风善平喘 虫类药本身具有入络搜风的效果，地龙善搜风入络，一可祛外风，二可防内风，双管齐下。就肺炎来说，董老认为此病论病因多为伤于风邪，风为邪之长，无论是风寒还是风温，均袭表犯肺，故本病以寒温失常、外感风邪为主要发病因素，此为外风；论病机演变，小儿本肝常有余，喻嘉言谓“小儿初生，阴不足，阳有余，故身内易致发热，热盛则生痰、生风、生惊”，故稍感外邪或失治，极易化火、生风，出现变证，在临床上就常见高热惊厥、小儿多发性抽动症等肝风症，此类病症并非多属于先天不足型，而常由于感邪、治不及时或痰浊内恋诱发或加剧，此为内风，当重在预防。

2.2 地龙通络善平喘 地龙味腥入肺经，体滑通利兼下行，可肃降肺气而止咳平喘。久咳、哮喘后，常可久病入络，地龙味腥性窜(位于地下善穴窜)，善通肺经经络之滞而具止咳平喘之功[4]。《得配本草》记载：“咸、寒能引诸药直达病所。解时行热毒，除风湿痰结。利小便，疗黄胆，除脚气，治跌扑，祛虫瘕，破血结……”。这里所提的能引诸药直达病所，也是因其通络才能直达病所，方可解毒除风湿痰结，从而治疗黄疸、脚气、跌扑等一系列疾病。相关研究报道：利用凝胶层析从参环毛蚓鲜品中分离出一种具有溶栓活性的酶[5]。董老认为：对于难以控制或长久不愈或多有复发的咳喘，考虑多是宿痰入络所致，病根较深，故用一般的宣肺、祛痰、平喘、肃降之品恐难以奏效，故在此之上，对于咳喘出现痰稠不活，诸如痰稠难咯、痰鸣不已、声高息涌、痰热胶固、顽痰不化时，常少佐地龙，使顽痰松动而取得祛痰之疗效。相关研究表明：地龙可有效改善哮喘引起的气道重塑[6]，且对抑制哮喘气道重构有一定作用，如通过腹腔注射地龙提取物治疗哮喘模型小鼠的实验研究表明：地龙可抑制慢性哮喘模型小鼠肺组织中平滑肌肌动蛋白 -α(α-SMA)及纤维连接蛋白(FN)表达[7]。

2.3 地龙清热不伤血、利水不损阴 地龙避于阴寒，故能清热；地龙长居湿地更有胜湿之功，势必能下行利水，对于宿饮的祛除务必能尽一份力。不论是肺炎、支气管炎还是哮喘，肺系疾病的病理产物多为痰，就哮喘而言，董老认为哮喘反复发作难以根治的原因：一为宿饮留伏，二为病久脾肺肾不足，水液运行障碍，可见本病痰饮为主因，以脾肺肾三脏不足为根本。故地龙对于病久而又有宿饮者，甚好。徐灵胎《神农本草经百种录》中有言：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。[8]”虽不是指地龙而言，但地龙上食尘块，下饮渊泉，善走窜而动缓的本性，不可谓不符。研究发现：地龙中提取的活性蛋白可明显提高细胞免疫功能，包括提高单核巨噬细胞的吞噬功能，促进淋巴细胞的转化，增强B细胞反应；同时也发现它对骨髓造血祖细胞的功能有明显促进作用[9～10]。故地龙清热平喘而血不伤，利水通络而阴不损，伍之可谓良药。

3 辨治及用药经验

3.1 选用经方，兼加地龙 董老根据中药地龙搜风、通络、清热、利水、平喘的作用特点，将其作为小儿肺热咳喘的常用药。在治疗小儿肺热咳喘时，诸如急性支气管炎中的风热束肺证，常以咳嗽不爽、痰稠难咯、或伴气急、涕嚏咽红、发热恶寒、舌红苔黄、脉浮数为主症；肺炎中的热痰闭肺型，以高热不退、喘咳痰壅、气促鼻煽、面色发青、舌红苔腻、纳谷不香、便下干结、二脉滑数为主症；或哮喘中的热哮，以哮喘发作较急、气喘胸闷、痰鸣不已、声高息涌、咽红涕黄、身热不宁、口渴少汗、舌红苔黄或腻、便干溲赤、脉数有力为主症，均为肺热咳喘的表现，常辨证择方使用伤寒论经方麻杏石甘汤或其变方桑杏石甘汤、五虎汤以及射干麻黄汤等。针对小儿肺热咳喘类疾病，其常用的经方麻杏石甘汤及其变方以及射干麻黄汤中加用地龙，剂量在6～9 g，常取得出其不意的效果。

3.2 合用清肃，化痰平喘 在辨治过程中，常根据患儿的不同情况，随症加减，以发挥地龙合用清肃，共奏化痰平喘之效。如在急性支气管炎风热束肺证，兼发热者加连翘、金银花、淡豆豉；咽红肿加黄芩、射干、大力子；痰易咳而多者加竹茹、枇杷叶；若痰热壅盛、失宣气逆则当宣降互施，方用麻杏石甘汤合苏葶丸加地龙。热性哮喘中，肺热甚加黄芩，苔腻加厚朴、炒莱菔子；寒包火哮中，方用五虎汤，喘重加桑白皮、浙贝母、炙苏子等。

3.3 中病即止，注重后期调养 应用经方及地龙治疗小儿肺热咳喘类疾病，只要对证，因小儿脏气清灵，易趋康复的病理特点，收效甚速。之所以小儿肺系疾病难愈，难就难在其反复易感，难以根治。就哮喘来说，董老认为：此病虽属顽固，但亦非难治，关键要掌握好三个原则：一是发作期及时对症治疗，即急则治其标；二是稳定期则要调补肺、脾、肾之不足，即缓则治其本；三是寒温、饮食调节适度合宜，渐次进行适当锻炼，以增强自身免疫功能。董老运用此法治疗小儿肺热咳喘类相关疾病，常使用1～2个疗程方可好转甚至痊愈，虽地龙用之而不伤，却也是对症而言，切不可过用，以免坏病。进入缓解期，则当调养肺脾肾之不足。这样分期治疗，不仅可快速缓解发作期急症，亦可利用缓解期调补不足。并嘱寒温适宜，适当锻炼，以增强自身免疫，防止反复易感造成顽固病症。

4 病案举例

施某，男，1岁3个月，2016年4月15日初诊。主因“夜寐咳嗽气促2天余”就诊。患儿15月余，语迟肢软，近感邪咳嗽，白天尚可，夜寐时咳则气促，痰稠难咯，量多，伴有涕嚏，纳谷欠香，大便干燥。病史：平素体弱易感，急性支气管炎病史1次(具体时间不明)。查体：乳蛾红肿，舌红苔薄黄。听诊：双肺呼吸音稍粗，不固定的散在的干、湿啰音，咽喉部有少量痰鸣音。中医诊断：咳嗽病(肺热证)。西医诊断：急性支气管炎。治法：宣肺化痰，处方：桑叶、款冬花、生麦芽各10 g，石膏(先煎)12 g，射干、竹茹、苦杏仁、地龙各6 g，生甘草3 g。3剂，每天1剂，水煎100 mL，2餐间3次分服。

2016年4 月18日二诊：气促已平，咳痰，纳谷欠香，精神较差，时感无力，二便尚调。查体：乳蛾淡红，红肿渐消，四肢较软无力，舌质红、苔薄净。听诊：呼吸音稍低，未闻及湿啰音。治以养肺化痰。处方：南沙参、北沙参、桑叶、浙贝母、天花粉、茯苓、炒谷芽、石斛各10 g，竹茹、鸡内金各6 g，生甘草3 g。5剂，每天1剂，水煎100 mL，2餐间3次分服。

2016年5 月5日三诊：咳嗽已除，夜睡尚安，纳谷已动，语迟肢软，舌苔薄浮，二便均调。治以调补脾肾，佐以和胃。处方：太子参、山药、生地黄、制首乌、龙骨(先煎)、石斛、炒谷芽、益智仁各10 g，陈皮3 g。7剂，每天1剂，水煎100 mL，2餐间3次分服。后续再以原法调理之，嘱寒温适宜，适当锻炼。

按：该患儿15月大，语迟肢软，近感邪咳嗽气促2天余，据其症当为风热之邪袭表，束肺化火，肺热咳喘为主症，当以清热宣肺化痰为治，故以麻杏石甘汤之变方桑杏石甘汤为主方清热而宣泄肺气，以射干清热利咽化痰，合地龙、竹茹、款冬花以增宣泄之力，其中，地龙的使用既搜余风、清泄肺热，又通络松动稠痰，可谓一箭双雕。3剂以后，咳嗽咳痰减少，气促已平，肺气得宣，乳蛾红肿渐消，邪气渐去，当养肺化痰为主，南北沙参、石斛、天花粉养阴生津以顾正气，桑叶、竹茹、浙贝母清肃化痰，茯苓、鸡内金、炒谷芽健脾和胃，生甘草益气又调和诸药。5剂后，咳痰已除，纳谷亦动，则以调补脾肾，从本论治。

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