张忠德从络脉论治痛风经验介绍

祝鸿发，高峰，金连顺 指导：张忠德

广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，它特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，属于代谢性风湿病范畴。基于其典型的关节病变，尽管中医将其归于痹症范畴，但与传统的“风寒湿三气杂至，合而为痹”之“痹”实则不同。岭南名中医甄梦初老先生也曾提出“痹者，闭也，瘀血阻滞，经络不通”的理论。张忠德教授为岭南甄氏杂病流派第四代传人，对于痛风的论治，深得甄梦初老先生真传，从络从瘀而治，临证常获佳效。笔者有幸跟随张教授学习三载，收益良多，现将张教授治疗痛风经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 诸湿相合，阻滞脉络 现代社会所带来的饮食、环境的变化，导致了湿邪致病的增加。有学者对痛风的中医证型进行分析，其中湿邪在痛风的证侯要素中占了主要地位[1]。一则生活水平的提高，人们更嗜食肥甘厚味，嗜啖海腥发物，嗜饮酒湿之品，损伤脾胃，运化失调，内生水湿，清浊不分；二是当下环境的变化致雾霾严重，其性若岭南的潮湿瘴气，日夜生活其中，则人多湿。湿浊在内，与外邪相引，内外相合，则易诱发本病。湿从热化则急性发作，出现关节红肿热痛等症状。

络脉理论起源于《内经》，而后由张仲景于肝着、肝血劳等证中，首次于临床中正式开创通络之法，并提出以虫类药搜剔通络的治法。而后叶天士在前人的启发下进一步完善了络脉理论。张教授继承了前人的观点，认为在痛风的发病过程中，络脉为其病位，湿邪阻滞络脉是其基本病因。《灵枢·本藏》有言：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《难经·二十三难》曰：“别络十五，皆因其原，如环无端，转相灌溉，朝于寸口、人迎，以处百病，而决死生也。”所以络脉作为气血的运行通道，环绕周身，输送营养，保证了身体筋骨关节的正常活动。其日常生理功能的实现需要依靠络脉的充盈和通畅。若络脉受外湿侵袭，或内湿下注，气血运行不畅，留滞局部，则筋骨关节失于濡养，络脉闭阻。而气血停滞，亦会反过来加重局部的湿浊积聚，药石难以祛除。正如《类证治裁·痹症》所言：“正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”

1.2 久病必瘀，瘀去证消 众所周知，高尿酸血症是痛风发病的一个很重要的基础。在人体内，尿酸在血液中的存在形式主要为与钠盐相结合。而当条件合适的时候，血液中过高的尿酸浓度会引起尿酸钠结晶从中析出，经体循环沉积于肾脏及骨关节组织等。痛风的急性发作则与沉积于关节中的尿酸盐相关。当尿酸盐结晶遇到饮酒、受寒等诱因时，其结晶体可脱落进入关节腔，从而激活肥大细胞，使其释放组胺、白三烯B4等趋化因子，进一步激活单核/巨噬细胞系统，释放白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等炎症介质，并引起中性粒细胞募集于关节局部，加重了局部的炎症。所以，尿酸盐结晶在整个痛风的病理机制中，作为炎症发作的始动因素，具有非常关键的作用[2]。

张教授认为，从中医角度来讲，痛风乃湿浊留滞关节络脉，日久气血不通，气滞血瘀，湿瘀互结而成痛风，湿邪阻滞是痛风发病的病因，脉络瘀阻则是基本病机，湿瘀互结是其最终病理产物。而于现代医学而言，脉络瘀阻的外在表现则是局部的急性炎症的表现，湿瘀互结而成的病理产物的外在表现则为尿酸钠结晶。清代的王清任曾云：“久病入络为瘀。”久病者，可致元气虚损，无以统帅诸血，通行脉道，故气不行则血自瘀。而高尿酸血症作为痛风发病的前驱，虽然无临床表现，但从某种角度来说，其应当归属于痛风整个病程之中。因而即使是痛风初次急性发作，其实质亦是有久病的基础。此时期的患者只因气血虽亏，但络脉阻滞不甚，尚未由阻至闭，仍能维持日常的生理功能所需，故未见关节红肿疼痛等症状。但已有内湿流注关节，与瘀互结，聚积成尿酸盐结晶沉积局部骨关节。后或食膏腴醪醴，脾胃更损，水湿痰浊更甚，留滞关节而进一步加重局部气血阻滞；或不慎受寒，寒性收引，湿瘀从寒而化，则关节气血凝滞不行，最终致经络不通，气血痹阻，发为痛风。故痛风的治疗当以通行络脉、活血祛瘀为基本治法，一旦络脉通畅，气血得运，由痹至阻，则直中关键，瘀祛证消，诸邪易散，收效甚速。

2 辨证论治

2.1 通络驱邪，善用南药 络脉瘀阻、经络不通为痛风的基本病机，所以在治疗上，张教授尤重疏通经络，一来可使气血得运，风、寒、湿、热邪更容易驱散，二来疏经通络可引诸药散四肢，直达病所，起效更速。区别于一般的行气活血逐瘀之法，张教授继承张仲景“取虫蚁迅速飞走之灵”的走窜之性以搜剔通络和叶天士“辛味通络”的理论，结合岭南本草特色，好用南药以通络祛邪。南药一词首见于清·屈大均《广东新语》：“戒在任官吏私市南药。”其含义从狭义的角度而言主要是指中国秦淮以南的草药，尤其是岭南本土的药材，同时亦包括一些海外如亚洲、非洲等热带地区的药材[3]。《本草衍义》中有言：“凡用药必须择土地之所宜者，则药力具，用之有据。”张教授在痛风的治疗中，以此依据，结合岭南民间经验，十分善用南药以通络驱邪，临床上多用穿破石、走马胎、鸡骨香、威灵仙等。其中穿破石祛风除湿，通络舒筋，鸡骨香擅散寒通络，威灵仙疏通经络，同时亦能利关节，止痹痛，走马胎能通经络，养肝肾。临床研究表明，穿破石有抗炎镇痛的作用，而鸡骨香及威灵仙均有抑制炎症反应的作用[4～6]。在用药配伍中，张教授对于痛风表现为关节肌肤灼热、色红偏肿、痛不可抚等湿瘀从热而化时，则多佐以忍冬藤、络石藤、海风藤等。忍冬藤性寒味甘，广州部队的《常用中草药手册》言其能“治湿热腿痛”。络石藤性凉味苦，《中国药物志》言其“能祛风止痛，通络消肿，适用于关节痹痛”等症。海风藤性寒味苦，《山草药指南》言其能“祛风除湿，治脚气”，对于痛风表现为关节酸痛，或伴肿胀，经久难消等湿瘀从寒而化时，则多佐以豨莶草、青风藤等。豨莶草性温味辛，《山草药指南》言其能“祛风湿，壮筋骨……止百节筋骨疼痛。”清风藤性温，味苦辛，《岭南采药录》言其“主治一切风疾风湿，流注历节鹤膝。”

2.2 活血通络，酌补气血 张教授在治疗痛风的时候，十分注重辅以调补气血之法。一者因为痛风症状反复发作，病情缠绵，日久则耗伤气血，久病成瘀；二者因为通络之药味辛，为发散之品，而病家正气已伤，若不调补气血，则络脉虽通而正气愈伤，疗效难收。正如《张氏医通》所言：“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风、痰、湿、滞等药，而伤其阴气，必增其病也。”《类证治裁》中亦言：“治法总以补助真元，宣通脉络，使气血流畅。”故临床上，针对痹证日久或是以精神倦怠、面目无华、面色淡白或萎黄、头晕眼花、心悸气短、疲倦乏力、舌质淡、脉细或弱为主要表现的正虚患者，张教授会在通络药应用的基础上，观其脉证，气虚则佐以黄芪、党参、五指毛桃、炒白术以补益中焦，血虚则佐以当归、桑寄生、杜仲以补血益阴。

3 病案举例

钟某，女，39岁，2016年10月20日初诊。患者近5年反复双下肢关节红肿疼痛，查尿酸最高达718 μmol/L，给予中西医结合治疗后有所缓解。1天前再发右跖趾关节红肿疼痛，门诊查尿酸634 μmol/L，症见：右下肢跖趾关节酸胀疼痛，伴红肿，局部肤温稍高，无疲倦乏力，无多汗，平素畏寒，喜温喜暖，胃纳欠佳，面色暗黄，夜眠可，二便调。舌红、苔白微腻，舌根薄黄，脉沉。西医诊断：痛风，中医诊断：痹证，证属寒湿阻络，郁而化热，兼气血瘀滞。治法：散寒祛湿，通络止痛，兼清热、补气血。主方：自拟经验方穿海汤加减。处方：忍冬藤、威灵仙、炒白术、桑枝各30 g，黄芪、海螵蛸各20 g，海风藤、走马胎、鸡骨香、豨莶草、半枫荷各15 g，三七片10 g。14剂，每天1剂，水煎服。

2016年11 月6日二诊：患者右下肢跖趾关节已无疼痛，仅少许酸胀感，活动不受限，畏寒，纳食一般，眠可，二便调，舌淡苔白，脉沉。四诊合参，目前已过急性期，病情趋于稳定，当“缓则治其本”，以补益脾肾为主。前方去威灵仙、鸡骨香、豨莶草、半枫荷、海螵蛸等；加何首乌、黄精、党参各15 g，麦芽、鸡血藤各20 g。14剂，每天1剂，水煎服。

其后患者又来诊数次，随访1年余均未出现痛风急性发作，间断以补益气血、活血通络法治之。

按：患者痹证日久，反复发作，平素畏寒，喜温喜暖，面色暗黄，实为病程迁延，致湿瘀互结，寒湿阻络，气血亏虚。初诊时，为急性发作期，见右跖趾关节酸胀疼痛，伴红肿，局部肤温稍高，舌红、苔白微腻，舌根薄黄，脉沉，四诊合参，当辨证为寒湿阻络，郁而化热，兼气血瘀滞，故重用威灵仙、桑枝、走马胎、豨莶草等以散寒祛湿通络。热症不显，可见其郁热不甚，故仅以忍冬藤、海风藤清热通络。同时佐以黄芪、炒白术、三七等益气活血。二诊时，患者热象已除，络脉既通，故重点在于益气活血，散寒除湿，佐以通络，于前方基础上减少通络之品，加何首乌、黄精、党参补益气血，又有舒筋活络之鸡血藤配合三七片为用。《本草纲目》有云：“三七止血，散血，定痛”，用于本案，既可祛瘀，又能养血，实属巧妙。

［参考文献］

[1]刘佳，马宝东，陈岩松，等．痛风性关节炎中医临床证型研究[J]．实用中医内科杂志，2012，26(1)：18-20．

[2]李迎春，徐建华．急性痛风性关节炎的发病机制及研究进展[J]．安徽医学，2013，34(1)：96-98．

[3]王宏，陈建南．给“南药”一个确定的概念[J]．中国医药导报，2009，6(32)：56-57．

[4]韦健全，罗莹，黄健，等．穿破石抗炎镇痛活性观察及最大给药量测定[J]．中成药，2011，33(9)：1589-1592．

[5]赵杰，黄总军，杨金玉，等．鸡骨香醇提物的抗炎作用[J]．中药药理与临床，2015，31(2)：57-59．

[6]赵燕强，杨立新，张宪民，等．威灵仙的成分、药理活性和临床应用的研究进展[J]．中药材，2008，31(3)：465-470．