万海同应用养阴益气活血方治疗缺血性中风经验介绍

王慧君，万嘉洋，程兰，杨洁红 指导：万海同

浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

万海同教授，医学博士，浙江中医药大学博士研究生导师。万教授现任浙江中医药大学心脑血管病研究所所长，主要从事中西医结合防治心脑血管疾病临床与基础研究、教学工作，“新世纪百千万人才工程”国家级人选，享受国务院政府特殊津贴专家，中华中医药学会中药制剂分会副主任委员，浙江省中西医结合学会脑心同治专业委员会主任。万教授行医数十年，著书立说，学验俱丰，擅长用养阴益气活血方治疗缺血性中风，在中西医结合防治心脑血管疾病的临床方面取得了显著成果。笔者有幸师从万教授，侍诊左右，现择其一二报道如下，以飨同道。

缺血性中风又称脑卒中，相当于现代医学脑梗死等急性缺血性脑血管疾病，属于中医学中风范畴。该病多是由于阴阳失调、气血逆乱，上犯于脑部而引起的以猝然昏倒、不省人事或突然发生口眼斜、半身不遂、口角流涎、吞咽困难、语言障碍等为主要临床表现的一种病症，本病多见于中老年人，四季均可发病，以冬、春季节多见。缺血性中风具有致残率高、复发率高、病死率高及治愈率低的特点。目前，现代医学治疗缺血性中风的方法很多[1]：包括超早期溶栓治疗、抗凝治疗、高压氧治疗以及颈动脉内膜切除、颅内外动脉吻合、开颅减压等手术疗法。鉴于疗效及后遗症等问题，越来越多的患者选用保守方法治疗。万教授多年来从事对中风病的研究，在中医治疗缺血性中风方面积累了丰富的临床经验。

1 病因病机

中风病始载于《内经》，在其理论的指导下，历代医家对本病病因病机的认识逐渐深化。唐宋之前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。《素问·风论》云：“风之伤人也……，或为偏枯”，偏枯即为中风；《诸病源候论》指出：“中风者，风气中于人也”，表明中风是由于机体感受外风而发生。唐宋之后，尤其金元时期，多以“内风”立论。如《医学发明·中风有三》指出：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也”；“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”(《丹溪心法·论中风》)，提示痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍。《医林改错·半身不遂论》中提到“无气则不能动，不能动，名曰半身不遂”，“半身不遂，亏损元气是其本源”，即中风的根本原因在于元气大亏，气虚不能推动血液运行，则停留而为瘀，王清任首次明确提出“气虚血瘀”致中风论。近代学者周慎[2]、赵承祥[3]等认为，阴虚血瘀是中风的基本证型，宜采用滋阴活血法治疗中风。历代医家对中风病已有大量论述，已认识到内虚致病的重要性。然医者多从气虚或阴虚等角度孤立论治，缺乏对气虚与阴虚相互影响的深入探讨。

万教授立足于临床实践，系统总结此病的病因病机，认为其病位在脑，与肝、脾、肾密切相关。本病主要是在平素肾虚、气血亏虚，肝、脾、肾三脏功能失调的基础上，情志不畅，或劳欲过度，或饱食恣酒，或外邪侵袭等诱因，乃至阴血亏虚于下，阳气暴张于上，引动风阳上旋，气血逆乱，横窜经脉，上冲于脑，蒙蔽心窍而发生卒然昏仆、半身不遂诸症。中风病理性质多属本虚标实，肾阴亏虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。

《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生也。”气与血均由人身之精所化生，气属阳，血属阴，生理上互根互用。人至中年以后，人体元气亏损，脏腑机能虚衰，气虚无力推动血行，血行迟滞，停留为瘀。万教授继承并发展了清代医家王清任“气虚血瘀”致中风的理论思想，指出阴虚在中风发病过程中起重要作用。阴虚病变，五脏六腑皆可发生，尤以肾阴虚为最。肾为先天之本，肾阴为人体诸阴之本源。中风病发病的根本是肾阴亏虚，肾精不足以濡养五脏。阴液亏虚，阴不制阳，从而形成阴虚内热、阴虚火旺、阴虚阳亢等表现。阴虚内热者，精血耗损，血热致瘀；阴虚火旺者，耗阴伤血，煎熬成瘀；阴虚阳亢者，气逆血菀，脑脉溢血，离经成瘀。此外，阴虚又往往是其他致瘀因素的病机枢纽[4]：气滞易致血瘀，而气滞常与阴血不足有关。如肝喜条达而恶抑郁，肝阴不足，易致肝疏泄失常，造成气滞血瘀。气虚无力行血，血行不畅则血瘀，而津能化气，津液不敷亦是导致气虚的重要原因。《灵枢·本神》有云：“阴虚则无气”，反映了气血津液密切相关，阴液是气血盛衰的重要物质基础。同时，万教授亦指出血瘀形成后又可以进一步加重阴虚。瘀血乃阴血聚结而成，其形成本就是阴血耗伤的过程。

基于以上认识，万教授提出“气阴两虚致血瘀”是缺血性中风的基本病机，气阴两虚是缺血性中风的病理本质，是致瘀血、痰瘀、风痰、风火及痰蒙、热闭等标实之本，而瘀阻脑络是疾病发展的必然结果。气虚则无力行血，阴虚则脉道艰涩，血行迟滞，停而为瘀；津血同源，阴津亏损则血虚，血虚则气弱，可见气虚、阴虚、血瘀三者相互影响，构成中风的病理基础。

2 临床辨证与治疗特色

缺血性中风辨证分型与治疗已有多家报道，认识多不尽一致。万教授认为气阴两虚致血瘀是缺血性中风的基本病机，当以养阴益气活血为基本治疗大法。中风的病理因素不外乎风、火、痰、气、虚、瘀六端。一般认为，中风病急性期以风、火、痰、瘀等标实为主，治以祛邪为先；恢复期及后遗症期，以虚、瘀为主，虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾。因此，万教授提出气阴两虚、瘀血阻络证是缺血性中风的基本证型，辨证标准[5]选择相关症状作为观察指标：(1)主症：①半身不遂；②言语謇塞或不语；③口舌歪斜；④偏身麻木。(2)次症：①气短，乏力，自汗，面白；②心烦，口干舌燥，盗汗，颧红；③头晕，耳鸣，大便秘结。(3)舌象：舌红瘦，或淡暗，少苔，或无苔，或有裂痕。(4)脉象：脉沉细，或虚弱，脉细涩，或细数。其中具备主症≥2项，兼具次症①②③中各≥2项者，结合舌象、脉象，即可诊断为本证。此外，万教授指出缺血性中风有兼风火上扰、兼风痰、兼痰热腑实、兼痰湿蒙神、兼痰热内闭等诸证。

缺血性中风存在着血瘀病理状态，医者以往对缺血性中风的治疗大多采用益气活血或活血化瘀法，如补阳还五汤，其历来为医家所推，此类药物确有一定临床疗效，但该类治法易致脑出血、脑缺血再灌注损伤、伤阴等不良作用。有关学者认识到补阳还五汤“养阴不足”，补气不养阴，则气之推动之功失于阴液滋润，正如无水行舟，难以见效[6]。因此，万教授认为应当重视养阴药的应用。研究表明，养阴药含有大量的糖类、维生素、氨基酸、微量元素，可补充人体所需的多种营养物质，增强机体免疫力，有利于修复脏腑组织损伤。养阴药既能濡润脉道，使脉道通利，有利血行；同时，又可以滋补阴液，增水行血，消除瘀结病理状态，能有效避免“补气活血有余，养阴不足之弊”。但由于养阴药多滋腻而致邪恋，故万教授在方药选择上多选用滋而不腻、滋而能清、滋而能散的养阴生津之品[7]，如生地黄、玄参、麦冬、鳖甲、知母、石斛、芦根、白芍、天花粉、沙参、玉竹等。

基于缺血性中风本虚标实的病理性质，万教授结合现代中药药理学，以养阴、益气、活血为基本治法，自拟养阴益气活血方，用于缺血性中风的治疗。养阴益气活血方组成[8]：生地黄、石斛、黄芪各15 g，葛根18 g，川芎10 g，水蛭3 g。方中生地黄、石斛通过保护血管内皮细胞，恢复脏腑功能达到“化瘀”目的，即通过滋补阴液，增水行血。黄芪抑制能量耗竭，补气以推动血液运行，加强活血药作用，养阴益气治阴虚气弱之本。川芎、水蛭抗栓溶栓，改善微循环以祛瘀血之标实。川芎被《神农本草经》列为上品，味辛性温，少阳经引经药。川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，又入血分。《本草汇言》有云“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……非第治血有功，而治气亦神验也……虽入血分，又能去一切风，调一切气”。葛根甘凉，有生津之功效，同时还可以扩张血管，降低外周阻力，降低血压。诸药合用，共奏益气、养阴、活血之功。

临证时，万教授又根据病症的兼加症状灵活加减应用。兼风火上扰者，加天麻、钩藤、羚羊角等以平肝潜阳熄风；兼风痰者，加天南星、半夏、竹茹或真方白丸子以祛风化痰；兼痰热腑实者加大黄、虎杖、栝蒌子等以通腑化痰；兼痰湿蒙神者，配用苏合香丸以辛温开窍、豁痰；兼痰热内闭者，配用安宫牛黄丸或清开灵注射液等以清热化痰、开窍；兼热毒者，加黄芩、黄连等以解毒；兼肾虚者，加巴戟天、肉苁蓉、续断等以补肾；兼湿者，加茯苓、泽泻等以利湿。

3 病案举例

陈某，女，65岁，2016年12月5日初诊。以“右侧肢体活动障碍1年，加重伴言语不利3天”为主诉收住入院。患者1年前跳舞时突发右侧肢体乏力，跌倒在地，感右下肢轻度疼痛伴头晕，在当地医院按急性脑梗死治疗1月后出院。出院时，右侧肢体轻度活动障碍。3天前，出现右上肢抬举困难伴感觉减退，言语不利，舌强语謇，全身乏力，急送至本院急诊治疗。急查CT未见明显异常，考虑诊断为急性脑梗死。入院后，完善磁共振成像(MRI)提示：左侧基底节及侧脑室旁急性梗死灶，两侧基底节放射冠区多发陈旧性脑梗死，两侧放射冠区多缺血性改变，老年脑。就诊时，患者右上肢抬举困难伴手指麻木，活动不利，身体乏力，言语欠清，口干苦，胃纳尚可，情绪烦躁，睡眠欠佳，大便干结，小便频数。查体：精神差，右上肢近端肌力Ⅱ级，远端Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，双下肢水肿，歪斜舌，舌红少苔，脉细数，血压：160/92 mmHg。心电图检查：窦性心律，频发室性早搏，多见三联律。神经系统检查：双侧巴宾斯基症阳性，双侧痛觉对称存在，NIHSS评分2分。既往有高脂血症病史，目前服用瑞舒伐他汀治疗。中医诊断：缺血性中风(气阴两虚，瘀血阻络型)；西医诊断：脑梗死。治疗：养阴益气，活血化瘀，选用养阴益气活血方加减。处方：黄芪、生地黄、葛根、茯苓各30 g，川芎、丹参各20 g，白术12 g，石斛、红花、玄参、当归各10 g，地龙5 g，黄芩6 g。7剂，每天1剂，水煎服。

2016年12 月12日二诊：服用上方7剂后，患者精神状况好转，乏力、口干苦的症状较前稍有好转，水肿症状减轻，小便频次减少，但患者仍感情志抑郁，难以入寐，故万教授加用佛手、合欢皮各10 g以疏肝解郁。28剂，每天1剂，水煎服。

2017年1 月13日三诊：上方服用月余后，患者精神状况明显好转，乏力、口干苦、下肢水肿症状得到明显改善，右上肢可上举过头，情志稍舒，可以简单言语，睡眠改善。患者以上方为基础方加减持续服用3月后，患者情况明显好转，右上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅴ级，右上肢些许乏力，反应仍不够灵敏，无特殊不适。

按：本例患者年过半百，阴气自半，肝肾之阴亏虚于下，则肝阳易化风化火亢盛于上，风火痰瘀与气血阻于脑窍而见卒然昏仆，不省人事，则发为中风。故而选用大剂量的黄芪、白术、石斛以益气养阴；当归、川芎、红花善活血化瘀，然当归、川芎、红花等活血药性温辛燥，易扇风动火，故配伍苦寒之丹参，使活血而不动火。万教授指出丹参和红花的配伍比例为2∶1时活血化瘀功效佳。且活血药大多温燥有耗伤阴液之嫌，故万教授指出在使用大剂量活血药的同时应不忘滋阴养血，故配伍生地黄、玄参、白芍以滋阴养血，凉血活血，活血而不伤阴。患者双下肢水肿，为湿邪困阻，故万教授选用茯苓以健脾利水渗湿，且茯苓一药可健脾宁心，养护中焦脾胃，万教授临床常用之。患者口干苦、舌红少苔、脉细为阴虚之兆，阴虚易生内热，故万教授配伍黄芩、葛根以清热，葛根甘凉，清热的同时兼能鼓舞脾胃清阳之气上升，有生津之效。地龙为虫类药，性走窜，善于搜风剔络，与活血药配伍，使活血效果更佳。

［参考文献］

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[2]蒋军林，周慎．周慎教授从阴虚血瘀论治中风经验浅述[J]．中医药导报，2007，13(11)：12-13，20．

[3]赵承祥，唐先平，高宝海．滋阴活血法治疗中风先兆及实验研究[J]．中医杂志，1989，30(2)：37-38．

[4]万海同，杨进．论养阴是治疗血瘀证的重要法则[J]．中医杂志，1996，37(1)：8-11．

[5]万海同，侯群，刘华，等．缺血性中风气阴两虚、瘀血阻络证诊断与疗效评定标准(试行)[J]．世界中西医结合杂志，2015，10(4)：581-582．

[6]肖春海．补阳还五汤临证运用体会[J]．实用中西医结合临床，2010，10(2)：72-74．

[7]万海同，王灿辉，杨进．论养阴生津是治疗温病热瘀证的主要治法[J]．中国中医基础医学杂志，1996，5(4)：42-46．

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