张延昌治疗强直性脊柱炎经验介绍

王智明，田雪梅

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

张延昌主任医师为全国名老中医传承工作室专家，甘肃省名中医，从事中医临床工作40余年，临证经验丰富，尤善诊治风湿性疾病，对强直性脊柱炎的治疗有独特的见解和认识，现将张主任治疗强直性脊柱炎的经验总结如下。

1 善于运用武威汉代医简所载方

张主任出身甘肃武威，1972年武威旱滩坡出土的汉代医简引起了他极大的兴趣，在出土的92枚简牍中，所载医学内容非常丰富，详细记载了疾病的病名、症状、药物、剂量、治疗方法、服药时辰、药量、药物禁忌、生活禁忌，以及药方的主治范围等，原汁原味地反应了汉代西北地区医学发展状态和发展水平[1～3]。在所载30首方剂中，治疗风湿病的就有6首，张主任深入研究此6首方剂，根据其主治病证的病机特点，结合强直性脊柱炎的中医病机，形成了以治东海白水侯所奏方为基础方，灵活合用治鲁氏青行解解腹方、治伤寒逐风方、瘀方为主要方药的治疗方案，在强直性脊柱炎的治疗中取得了显著疗效[4～6]。

强直性脊柱炎病变部位主要在脊柱腰骶，为督脉所过，病变的主要组织为筋骨，主要病机为筋软骨痿，主要表现为疼痛和活动不利。现代医学研究显示，强直性脊柱炎的主要病理特点为附着点炎，病变部位主要在脊柱和骶髂关节[7]，这与中医病变部位在筋骨的病理机制是完全一致的。中医认为肝主筋，肾主骨，督脉通于肾，肝肾不足是导致该病发病的主要原因，而先天不足、后天失养是形成该病的主要基础，强直性脊柱炎患者发病年龄多集中在儿童期，即说明了先天不足在发病原因中的重要性。治东海白水侯所奏方主要由桔梗、牛膝、续断、防风、远志、杜仲、赤石脂、山茱萸、黄柏、肉苁蓉、附片、山药组成，主要功效为补肾益精，祛风散寒，强筋壮骨，与强直性脊柱炎的病因病机相符，故作为治疗的基础方。治鲁氏青行解解腹方由麻黄、大黄、厚朴、石膏、苦参、川乌、附子组成，主要功效为散风清热，祛湿止痛，主治风寒湿邪外侵，渐次化热，出现肢节红肿热痛或发热不解等证[8]，该方的主要特点为小剂量温热药与大剂量清热药相伍，寒热并用，适用于强直性脊柱炎急性期湿热阻滞、内蕴成毒而出现红肿热痛之症。瘀方由当归、川芎、牡丹皮、漏芦、桂枝、花椒、虻虫组成，功效：养血活血，利气解郁，适用于强直性脊柱炎瘀血内阻明显者。治伤寒逐风方由附子、花椒、泽泻、川乌、细辛、白术组成，功效温经通络，逐风散寒，除湿止痛，因其方大辛大热，祛寒除湿之力强，故适用于强直性脊柱炎寒凝较重者。

张主任将强直性脊柱炎分为急性期和慢性期，并选用不同的方药治疗，急性期包括发作期和慢性期的活动期，主要表现为腰脊尾骶疼痛或疼痛加重，俯仰及转侧不能，晨起或半夜躯体僵硬沉重疼痛，膝踝红肿变大，屈伸不利，甚者双目白睛红赤，或红丝缕缕，流泪多秽，视物不清，溲黄便干，舌质红、苔黄厚腻，脉弦或滑。此期病机主要为肝肾不足，湿热蕴蒸成毒，气机不畅，病性虚实夹杂，法当补肝益肾，清热利湿，解毒止痛，方选治东海白水侯所奏方合治鲁氏青行解解腹方，在处方用药时根据虚实主次，斟酌使用补泻药物的用量及比例，并加用清热解毒药。

慢性期根据病性的不同又分为以寒为主和以瘀为主两种证型，以寒为主者，主要表现为腰脊疼痛，僵硬不舒，腰膝酸软无力，四肢不温，畏寒喜暖，得热则舒，腰脊俯仰转侧不利，颈项腰脊僵直后突畸形，形体消瘦，或兼男子阴囊湿冷，精少不育或阴痿，女子白带寒滑，舌质淡、舌苔厚白，脉多沉弦或弦细。此为肝肾不足、寒凝经脉之象，肾为后天之本，内育元阴元阳，肾阳对全身阳气具有温煦作用，为阳气之本，肾阳不足则出现四肢不温等一系列寒凝经脉的症状，肝主筋所生病者，肝主血，人卧血归于肝，不能柔筋故出现僵硬，夜卧尤甚，正因为肝肾不足，肾不足以养骨，肝不足与柔筋，故出现疼痛、僵硬、活动不利等临床症状，治疗法当补肝肾，祛寒凝，通经脉，止痹痛，方选治东海白水侯所奏方合祛寒逐风方。以瘀为主者，主要表现为颈项腰脊僵硬疼痛，活动不利，痛有定处，入夜尤甚，面色暗灰，舌质紫暗或上有瘀点，脉涩。此为肝肾不足之体，气血运行不畅，瘀血内生，聚于腰脊尾骶，阻碍气血，不通则痛，瘀血不去，新血不生，加之病久伤脾损胃或过服温燥药物伤及脾胃之阴，津血化生乏源，或病久精血暗耗，均致气血更为不足，血行缓慢，无以濡养筋骨，加重了瘀血症状，因此不补肝肾之虚则无以强筋骨、祛痹痛；不祛内阻之瘀无以生新血、通经脉，故选治东海白水侯所奏方补肝肾，强筋骨，合瘀方祛瘀生新，肝肾之虚得补，内阻之瘀得清，则疼痛僵硬之症可除。

2 重视血肉有情之品的应用

血肉有情之品是中医对具有滋补强壮、填精益血作用的动物药的统称，此类药多甘温咸寒，适用于经血亏损、肝肾不足、筋骨不健、腰膝酸软、宫寒不孕等疾病。张主任指出：清代叶天士对该类药物的作用有精到的论述，如“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质雄烈……血肉有情，栽培身内之精血，多用自有益”。中医有同气相求、以骨补骨、以髓补髓的理论，强直性脊柱炎患者病程日久，肝肾不足，精损髓绝，此时非血肉有情之品填精益髓不能补也。张主任在强直性脊柱炎的治疗中喜欢使用的血肉有情之品有龟板、鳖甲、地龙、穿山甲、蜈蚣、全蝎、阿胶、鹿角胶等。在所有血肉有情之品中，张主任对龟板情有独钟，他指出龟板味甘性寒，既可滋阴潜阳，益肾健骨，又可养血补心，《本经》言：“主漏下赤白……湿痹四肢重弱，小儿囟门不合”。《本草纲目》：“治腰脚痠痛，补心肾，益大肠”。《本草通玄》：“龟甲……大有补水制火之功，故能强筋骨，益心智，止咳嗽，截久疟，去瘀血，止新血”。强直性脊柱炎起病之因为肝肾不足，病情日久，肝脾肾诸脏皆损，气血阴阳亏虚，其人面色晦暗，形体消瘦，肌肉萎削，疲乏无力，此精血衰竭至极也，龟板因味甘性寒，补益精血而无化热耗液之忧，又因其可补心肾，益大肠，故填精益髓而无伤脾滑肠之虑，补而不腻，补中有行，既祛瘀又生新，用之强直性脊柱炎，尤其中晚期患者，尤为对症，张主任应用此药时药量偏大，经常用到20 g。在疾病的早中期，张主任还喜欢应用穿山甲，该药善于走窜，性专行散，能通经络而达病所，《本草纲目》：“除痰疟寒热，风痹强直疼痛，通经脉”，《本草从新》：“善窜，专能行散，通经络，达病所”，强直性脊柱炎病变部位在肝肾筋骨，病位深，药物治疗难达病所，应用穿山甲的走窜通经之性可使药物直达病所，提高疗效。

张主任指出血肉有情之品确实为治疗强直性脊柱炎的有效药物，但用之不当，不仅起不到治疗作用，而且还会出现一系列副作用。张主任使用该类药物遵循以下原则：其一，循序渐进，缓补为宜，血肉有情之品药性多凶猛，开始用量过大，会耗气伤血，甚者遏阻胃气，出现恶心、呕吐之症，故应小量缓投，逐渐加大剂量；其二应运之时，当运脾为先，因血肉有情之品多厚重滋腻，会损伤脾气，导致脾气的运化功能减弱，影响药物疗效的发挥，因此在使用时加用陈皮、白术等健脾行气药物；其三，龟板、鳖甲、穿山甲等药物，价格昂贵，医疗费用高，不利于长期服用，因此，当疾病控制平稳后应及时减量，或换用其他作用相类似的药物。

3 灵活使用不同剂型

张主任在强直性脊柱炎早期或疾病活动期，患者临床症状重，病情凶险时多用汤剂，因汤剂有吸收快，能迅速发挥药效，同时能够随病情的变化而随证加减的特点，但同时具有煎药不便的不足，不利于长期治疗。因此在慢性期张主任经常采用散剂、丸剂或胶囊剂来维持治疗，嘱患者将药物饮片打成粉沫冲服，或将粉沫用食用蜂蜜搅拌后做成丸药口服，或将粉沫装入空心胶囊服用，这样既可降低药费，同时也免去了煎药之苦，提高了治疗依存性。

4 注重保护胃气

强直性脊柱炎患者最易出现脾胃损伤，其原因有饮食不节，病久脾胃损伤，治疗过程中，过用辛散温燥之剂，或长期使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等均可导致脾胃损伤。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃损伤，化生乏源，既不能营养经脉肌肉，又不能滋养后天肝肾，是强直性脊柱炎治疗效果不理想或病情加重的原因之一，因此，张主任在治疗时非常重视脾胃功能的保护，在开始治疗时经常加用白术、陈皮、茯苓、山药、焦山楂、厚朴、薏苡仁等药物以益气行气健脾，以促进治痹药物疗效的发挥。

［参考文献］

[1]张延昌，朱建平．武威汉代医简研究[M]．北京：原子能出版社，1996．

[2]张延昌，李强，杨扶德，等．武威汉代医简注解[M]．北京：中医古籍出版社，2006．

[3]张延昌．武威汉简医方今用[M]．北京：人民卫生出版社，2016．

[4]王智明，吴燕，田雪梅，等．运用武威汉代医简“治东海白水侯所奏方”治疗风湿病体会[J]．中国民族民间医药，2010，19(10)：239-240．

[5]王智明，吴燕．张延昌主任医师巧用武威汉代医简方药治疗风湿病经验[J]．中医研究，2009，22(2)：44-46．

[6]王智明．张延昌主任医师治疗类风湿关节炎经验[J]．中医杂志，2009，50(6)：497-498．

[7]葛均波，徐永健．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2015．

[8]王海东，王智明，田雪梅．运用武威汉代医简“治鲁氏青行解解腹方”治疗风湿病体会[J]．中医研究，2010，23(3)：52-54．