《伤寒论》方临证应用体会

胡炜，沈丹

浙江省台州市第一人民医院，浙江 台州 318020

读《伤寒论》最重要的是用于临床，不仅要明白条文的意义，还需前后文义对照相互贯通，并结合各家的注释和自身的理解，再通过临床实践去掌握。浙江省名中医牟重临教授深研经典，临床使用经方得心应手。笔者随师临证，体会牟师通常采用的方法是：从条文意义，推导病机；以方测证，联系相关理论引伸临床应用；对一些错综复杂的病证，则抓主证与主方，随证配合用药，使用方切中病机；对复杂多变的病症，常与时方交互使用，使经方与时方起着互补作用。下面试以举案例解析所述观点，以飨读者。

1 抓住病机，推导临床应用

掌握《伤寒论》方证，要理解条文意义，抓住病机，推导临床应用。如大青龙汤治太阳病、溢饮，临证要掌握“发热、恶寒、无汗而烦躁”之主症，即表实里热证，立治法为解表清里而使用本方。

例1：王某，男，35岁。2003年10月7日初诊。头痛反复发作5年，每受风寒则头部疼痛剧烈，常用各种止痛片得以缓解。诊见：前额头痛连及后项，恶寒肢冷，无汗，烦热口干，二便正常，舌红、苔薄白，脉象浮数小滑。外表为风寒所束，内有郁热，证属大青龙汤证。处方：麻黄、桂枝各6 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，细辛、甘草各5 g，生姜2片，红枣5枚。每天1剂，水煎服。服3剂即头痛消失。再以上方加减调理10余天，诸症悉除，追访1年未复。

从方证来看，大青龙汤是属于表实里热证，以发表清里治法，主药是麻黄、桂枝配石膏。大青龙汤是表示一个治法，方从法立，临床治疗表实里热病证不一定用大青龙汤，比如以细辛、防风配合生石膏、炒栀子治疗神经性头痛；白芷、川芎配黄芩、蒲公英等治疗鼻窦炎头痛等表现表实里热者，亦颇有效，此乃师其法，毋泥其方。当然，被誉为医方之祖的《伤寒论》方无疑是范本，须通透理解方能不囿于教条而运用自如。

抓住大青龙汤证的表实里热表现，并不限于仲景所论之病，可推向临床治疗多种疾病，如外感高热、流感咳嗽、支气管肺炎、过敏性鼻炎、急性肾炎、荨麻疹等都是按表实里热病机使用。本方化裁方越婢汤为治风水病(急性肾炎水肿)基础方，但临床治疗急性肾炎水肿，并非拘于此方，而是依法立方，如针对表实里热之证，选用发表药荆芥、防风、蝉蜕、浮萍、紫苏叶、薄荷、豆豉、羌活、生姜等，选配清里热金银花、连翘、黄芩、蒲公英、紫花地丁、大青叶、竹叶、赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草、桑白皮、败酱草等，随证加减，都能显示出良好效果。可见临床掌握治法比掌握方剂更重要，可随证变化，用药灵活。

2 以方测证，从脏腑经络学说推导应用

有些单纯从条文难以理解方剂适应证，可以方测证，联系相关理论去引伸临床应用。如麻杏石甘汤，原文指治“汗出而喘，无大热者”，光从条文上看，难以在临床上得到拓展。因本方还可以用于无汗、无喘、大热之证。今从组方看，凡证属肺气不宣，卫阳郁闭，内有大热(烦渴)，皆可投之。本方使用从方证到联系相关脏腑经络，从肺的功能及经络联系，推导引伸临床的广泛使用。肺主气司呼吸，主宣发肃降——可治疗各种肺炎、支气管炎、咳嗽、哮喘、肺心病；肺外合皮毛——可治疗感冒、各种皮肤病(荨麻疹、银屑病、痤疮、湿疹)等；肺通调水道——可用于治疗肾炎水肿、遗尿、尿频等；肺开窍于鼻——可治疗鼻炎、鼻窦炎；肺之门户咽喉——可治疗咽喉炎、扁桃体炎；肺与大肠相表里——可治疗便秘、痔疮、脱肛。

例2：郑某，女，6岁。2015年11月3日初诊。咳嗽发热6天，胸部X线摄片提示：支气管肺炎。血常规：WBC 13.6×109/L，N 0.84，使用多种抗生素治疗5天，发热反复不退，仍咳嗽，邀中医会诊。诊见：体温39.3℃，患儿面赤烦躁，咳嗽带喘，喉头痰鸣，额上汗出，纳减口渴，腹胀便结，舌正少苔。此为邪热犯肺，痰浊内壅。治以清宣肺热，降气化痰。处方：苦杏仁、黄芩、葶苈子、瓜蒌各10 g，石膏25 g，薏苡仁15 g，炙麻黄、甘草各4 g。每天1剂，水煎服。服1剂，便解咳减，体温37.7℃。服3剂后，体温正常，咳喘痰呜基本消除，纳食欠佳，更以健脾和胃、清肺化痰之剂调治而愈。

《伤寒论》麻杏石甘汤是治疗小儿肺炎有效的方，特别对抗生素治疗无效者，本方屡建奇功。肺与大肠相表里，在病变时两者相互影响，肠腑不通会加重肺降失司，所以通畅肠腑能有效地改善肺部病变。本例痰热壅肺，腹胀便结，方中苦杏仁、石膏亦具降泄通腑作用；配以葶苈子、瓜蒌实等肃肺化痰，且能通泻肠腑。药后便通，热势随之而衰，痰喘亦减轻。若见大便溏薄，方中可加入桑白皮、石韦、车前子等通利水道，既实大便，又有助于肺气肃降。

3 抓主证主方，随证加减

临床上常见一些复杂重危的病证，往往出现表里、寒热、虚实错杂，治疗必须抓住主证与主方，再考虑兼挟证候，而进行随证配伍，使组方紧扣病机。

例3：李某，女，85岁。2015年11月25日初诊。发热，咳嗽1月，胸部CT提示两下叶肺炎，血常规白细胞升高，患者已住院治疗将1月，使用多种抗生素，每体温上升即用退热药美林，致大汗淋漓，发热反复不减，体重下降明显。诊见：面苍形瘦，恶寒多汗，厚被护身至首，仅露脸面，言语气短，乏力，口渴纳呆，咳痰量多黄稠，舌淡、苔腻，脉细数若失。证属气阴两虚，痰热壅肺，正虚邪恋。诊时体温39.5℃，嘱用藿香正气水半支蘸药棉放脐孔，另半支口服。处方：酒白芍、五味子、浙贝母各10 g，桂枝、生晒参各8 g，黄芪25 g，麦冬、黄芩、胆南星、桑白皮、制半夏各15 g，金荞麦、薏苡仁各30 g，皂角剌20 g，川贝母、甘草各6 g。每天1剂，水煎分2次服。服药3剂，热除未复，乏力倦怠，畏寒纳差，咳痰稠黄。处方：党参、茯苓各20 g，麦冬、制半夏各10 g，赤芍、焦麦芽、焦山楂、焦神曲各12 g，黄芪、金荞麦各30 g，黄芩、制附子(先煎)、白术各15 g，桂枝8 g，橘红6 g，炙甘草5 g，生姜3片。继服7剂，咳痰减，纳进，再以上方加减调理1周，痊愈出院。

患者高龄气弱，邪热郁肺，灼液成痰，痰热壅盛，反复发汗退热，气阴大伤，表证未除，急当扶正逐邪并施。本证除外解太阳，内救气阴，还须清除壅盛之痰热。本病主证：恶寒发热、汗出脉弱，主以桂枝汤外解太阳；短气乏力、口渴，配以生脉散救其气阴；咳嗽带喘，痰多黄稠，痰热壅盛，故配用大队黄芩、桑白皮、金荞麦、胆南星清肺化痰；合浙贝母、川贝母、皂角刺、薏苡仁托排脓痰；藉黄芪益气补托之力，促浓痰消除，使邪热无所依附，其势必孤，易于清除，病不致复。最后加白术、附子、焦麦芽、焦山楂、焦神曲等，意在补脾健胃，修复其本。

4 经方与时方互补应用

仲景以后，历代许多医家对《伤寒论》的研究，在临床作了补充与发挥，丰富多彩的时方，弥补了经方的局限性与不足。如对发热的治疗，经方与时方各有所长，往往各显神通，在临床上时方与经方常常起着互补作用。

例4：陈某，男，80岁。2015年5月12日初诊。发热5天不解，于某医院住院治疗，各项检查无明显异常，唯WBC 13.2×109/L，用过多种抗生素，均未见效。忆3年前曾有发热不退史，辗转多家医院就诊，疑诊为血液病，出院后经余诊，以中药治愈。现再次因“发热不退”，复请前往会诊。诊见：患者发热，体温39.3℃，项强无汗，懒言纳差，二便调，口不渴，舌正、苔薄白，脉弦数。无明显表证、里证表现，乃因气衰，邪陷少阳不解，以小柴胡汤加味。处方：柴胡、黄芩、葛根各20 g，制半夏、紫苏梗各10 g，生晒参、炙甘草各5 g。3剂，每天1剂，热清纳进而愈。后于2016年9月21日又诊：发热4天，入夜尤甚，病家自购以去年获效之方“小柴胡汤”，初服有效，旋即复热，故前来门诊治疗。诊见：面色苍白，贫血貌，精神疲软，鼻塞头痛，恶寒发热，下午尤甚，体温38.6℃～39.3℃，食欲可，二便调，舌淡、苔薄白，脉细数。血常规：Hb 70 g/L，BPC 66×109/L。辨证属气虚发热，以东垣甘温除热法，投补中益气汤。处方：升麻、柴胡、当归各10 g，葛根、党参、白术各20 g，黄芪30 g，橘红3 g，白芷8 g，炙甘草5 g。每天1剂，水煎服。服3剂后热退，咳吐白痰。上方去白芷，减升麻、柴胡至6 g，加生晒参3 g，法半夏10 g，白花蛇舌草30 g。服5剂而愈。又2016年11月16日诊：发热2天，早上体温36.3℃，至下午及晚上升高，可达体温38.3℃。查Hb 72 g/L，BPC 84×109/L，舌淡、少津，脉细无力。复以甘温除热法。处方：升麻、柴胡、炙甘草各6 g，黄芪、党参各30 g，当归10 g，白术20 g，橘红3 g。服药3天，额上汗出，神疲，昏沉欲睡，脉微细，此心肾阳衰，病进少阴。治以上方加制附子(先煎)10 g，生晒参6 g，生姜3片，红枣3枚，白花蛇舌草30 g，茯苓20 g。服3剂即热消神清。1周后复诊：面苍乏力，正气未复。处方：黄芪、党参、白花蛇舌草各30 g，熟地黄、白术、茯苓各20 g，生晒参8 g，橘红3 g，当归、法半夏12 g，制附子(先煎)15 g，炙甘草5 g，生姜3片，红枣5枚。嘱其间断服用上方，以固本杜复发，追访5月无恙。

小柴胡汤对外感或内伤的发热，皆可用之，特别对一些辨证不清，原因不明发热，或内伤疑似外感；对疑似证，可用排除法，无明显的表证、里证，推断病在半表半里。本例患者高年体虚，病证多变，每次均以发热就诊，但病机却各不相同。初发为少阳病，故以小柴胡汤见效；后因中气虚衰而发热，故更用补中益气汤中的；若固执经方，不知圆机活法，易陷入困境。继之发热，乃气虚及阳而病进，症见少阴心肾阳虚，故于方中增入附子剂，才获全功。可见老年阳气逐渐趋衰，须步步加固，方药随证变更，求本得瘳。

衷心感谢牟重临教授对本文的悉心指导！