微信平台在神经内科住院医师规范化培训中的应用探讨

邵 雪，崔 芳，马国重（解放军总医院海南分院神经内科，海南三亚572013）

【提 要】 住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，为更好地完成规培目标，针对神经内科学科特点，本科在规培学员初期、中期、后期分别采用授课为导向（LBL）的教学模式、病例为导向（CBL）的教学模式、问题为导向（PBL）的教学模式，并在规培全程实施资源为导向（RBL）的教学模式。在上述教学模式基础上，充分利用微信平台的优点，发挥了有效的优化作用，弥补了原有教学模式不足，充分调动了学员的积极性与主动性，取得了良好的教学效果。

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，国家卫生和计划生育委员会等7部委于2013年联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1]。海南省卫生和计划生育委员会、海南省教育厅等单位于2015年进一步联合制定了《海南省住院医师规范化培训管理办法》，以规范海南省住院医师规范化培训工作[2]。解放军总医院海南分院神经内科2013年获得海南省住院医师规范化培训专科资格后，借鉴国内外医学院校先进教学经验，结合自身特点，从最初的单一教学方式，发展到目前综合教学模式；并积极吸收新兴事物，将微信平台有机结合于多种教学模式中，取得了良好的效果，得到了规培学员一致好评。科室及个人先后获得“优秀带教科室”“优秀规培生”“教学先进个人”等荣誉。

社交媒体（social media）教学目前在欧美医学院校广泛流行，方兴未艾，主要以 Facebook、YouTube及Twitter为主，其具有方便、快捷、资源量大的优点，取得了良好的教学效果[3]。微信（WeChat）是国内使用率最高的社交媒体，有数据显示，高达5亿中国人使用该平台；也是目前国内院校大学生使用频率最高的社交平台。微信为超大型的网络平台，涵盖了大量客户上传的各类数据，包括文本、音频、视频及图像；微信平台实现了网络化共联，能对数据实时传输和资源共享，打破了传统教学空间和时间的限制[4]。

依据《海南省住院医师规范化培训标准细则（试行）的通知》[5]，海南省神经内科专科规培时间共18个月，目的是使学员掌握基础理论、基本知识及基本技能；培养良好的医患沟通能力，具备综合临床思维能力。为更好地完成规培目标，本科在规培学员初期（1～6个月）主要采用以授课为导向（LBL）的教学模式，中期（7～14个月）主要采用以病例为导向（CBL）的教学模式，后期（15～18个月）主要采用以问题为导向（PBL）的教学模式；并在规培全程实施以资源为导向（RBL）的教学模式。在上述教学模式基础上，充分利用微信平台的优点，发挥了有效的优化作用，弥补了原有教学模式的不足。

所有规培学员入科后均第一时间加入专用微信群，微信群由科室教学秘书专人管理维护。教学秘书将入科须知相关内容发送至微信平台，入科须知包括规培考核基本要求、规培大纲、科室简介、规章制度、教学计划、工作流程、人员组成及仪器设备等内容，以利新学员在入科后随时调阅了解，尽快熟悉科室概况，溶入科室群体，开展临床工作。此外，在学员规培全过程中，科室相关重要通知、公告、学术会议也均在微信群内发布，避免了遗漏。

1 利用微信平台对LBL教学模式的优化

在规培学员入科工作早期，本科主要采用LBL教学模式。由于神经内科相对独立于大内科，专科性较强，规培学员普遍缺乏相关神经内科基本知识；需要带教教师采用LBL教学模式对神经解剖、神经查体、定性定位及治原则等基本知识进行讲解。LBL教学模式以教员授课为中心，强调学员基础理论知识的掌握，有利于学员全面掌握神经内科的基础知识，夯实基本功。

LBL教学模式是最传统的，也是目前国内使用最多的教学方式，是其他教学方法所不能替代的。但LBL教学模式存在许多缺点，主要因为LBL教学模式是被动学习，学员积极性、主动性不高，加之临床工作较为繁忙，集中教学时间短，导致课时有限，教员每课时需讲授的内容较多，存在“灌输式”“填鸭式”学习风险；学员往往难以在有限时间内接受大量新知识，容易产生倦怠心理，严重影响学习效果[6-9]。针对这种情况，本科利用微信平台，教员将授课幻灯片、授课视频上传于微信平台，规培生可以随时调阅，能根据自身不同情况，错开值班与夜休时段，合理安排学习时间，充分利用空闲的碎片时间，减慢节奏，充分学习吸收。如有疑问，学员可以随时在微信群中留言，带教教师在微信群对问题进行解答，实现教员与学生的实时互动。其他学员也能在微信群上参加讨论或观看讨论，能极大地加深对知识点的记忆、理解深度，打破了传统课堂授课时间与空间限制的缺点。

2 利用微信平台对CBL教学模式的优化

学员在临床工作中期，对神经内科多发病、常见病具有一定程度掌握，积累了一定的神经内科临床经验；此时，教师主要开展CBL教学模式为主，以拓展学员临床思维能力。CBL教学模式是以特殊或典型病案为导向，由教员对病案进行充分深入分析，向学员传授分析疾病的思路及疾病治疗方案。

CBL教学模式以教员为中心，其优点为教员将分析、解决问题思路传授于学员，帮助学员建立起自身分析解决问题能力。但CBL教学模式存在教员所选择病例与学员真实情境体验的偏差缺点[6-9]。如教员选择神经内科病种“重症肌无力”为病例解析，可能有学员由于临床工作时间短，对此类病种认识只停留在某一亚型；或者尚能未接触到该病种，缺失真实情境体验，缺乏足够的兴趣和意愿，从而影响后续的讨论分析。而教员利用微信平台将患者发病前症状、相关辅助检查结果以视频、图文形式直观推送，能大大增加学员对患者病情境直观性。教员将典型患者治疗后症状明显改善或消失视频按不同时间日期跟踪播报，连续在微信平台上推送，能进一步加深规培学员的印象，调动学员参与积极性，提高教学效果。

针对具体的实践操作，如腰椎穿刺操作，教员对新学员腰穿操作过程进行录制视频，上传至微信平台，引导学员进行讨论，指出首次操作可能存在问题，从而加深印象，提高操作技能。另外，一些规培大纲要求必须掌握的特殊检查如脑电图、肌电图；规培生需要实践阅读大量脑电图、肌电图实例，方能有效真正掌握要点。而教科书上描述的典型病例图例并不多，更多的是语言描述重点，缺乏直观性。教员利用微信平台的优势，可不定期上传临床遇到的典型图例，开展微信读图讨论会，能够大大加深学员印象，增加直观印象，有利于学员更快更好的掌握图例判读要点。

3 微信平台对PBL教学模式的优化

学员在临床工作后期，教员主要开展PBL教学模式为主。PBL教学模式是指以学员为中心，相互讨论，自主寻找解决问题方法，教员仅起辅助引导作用。与CBL教学模式相比，虽然都以具体病例为切入点，但CBL教学模式是以教员分析、处理问题为中心；而PBL是以学员自主寻找资料，相互讨论最终解决问题，PBL相比CBL教学模式处于更高层次；是目前欧美国家医学院教学采取的主流方式[6-9]。PBL教学模式对学员及教员能力素质均要求很高，要求学员对神经内科疾病具有一定深度的认识，能以具体病例为中心，充分发挥主观能动性，开展有效交流讨论，实现问题的解决。

目前，PBL教学模式在我国由于师资力量不足、教育成本过高、教育资源缺乏及思想观点定势等原因，推广仍存在很大难度[10]。针对上述原因，本科利用微信平台对PBL教学模式进行了优化，学员在临床工作遇到相关问题推送至微信平台，教学秘书定期对问题进行汇总、梳理，将具有代表性的问题筛选为讨论主题，推送回微信平台，相关学员可根据自身情况选择分工，选择某一方向为自身关注焦点，收集资料，讨论开始后，根据分工展开讨论，从而最终解决问题。如学员在微信平台上普通反映的“眩晕”相关疾病鉴别诊断、定性定位存在疑问。教员可选择1例周围眩晕非典型病例为讨论主题，预先将患者症状、已有相关检查，查体情况、病史资料均上传至微信平台，学员根据自身情况，分工寻找资源，包括眩晕专家共识，辅助检查、鉴别要点、治疗流程等内容，预习相关知识点；讨论开始后，教员作开题发言，列出提纲，其后各学员对病例各自分配问题进行讨论、发言，教员在微信上关注讨论进程，做必要引导，防止讨论偏离主题；并依据学员讨论结果，适当时机在微信平台推送患者下一步检查、化验、治疗效果等资料，以利于学员实时修正或验证其讨论结果，直到得出最终结论。在讨论过程中，由于引入微信平台，打破了时间与空间限制，学员如有自身观点、想法可随时在微信群上推送，并上传支持自身观点的相关资料。由于微信平台的介入，增加了学员之间、教员与学员之间的互动性，从而大大提高了学习效果，能极大调动学员的积极性，培养正确临床思维，提高临床能力。

4 微信平台在RBL教学模式的优化

RBL教学模式是基于资源的学习，目的是培养学员利用各种资源开展实践活动，其承载的教育理念是要求学员在面对各类纷繁复杂信息下，形成独立搜集、筛选、处理、利用评价信息的能力，培养学员自我更新、自我进步和终身学习的理念与能力[8]。RBL教学模式贯穿规培学员在科内学习的全过程。

由于医学知识发展日新月异、永无止境，不少观点都推陈出新；学员如何接受最前沿知识具有重要意义。当前主要的信息来源已转向网络媒体，但由于医学知识的专业性、特殊性，普通大众化社交媒体并不能反映医学专业前沿知识及动态；医学专业网络本身也良莠不齐；此外，大部分医学前沿知识为英语种为主，筛选、译读过程需耗费大量时间与精力。针对上述情况，本科充分微信平台优点，筛选出优秀的微专业公众号，如“丁香园神经时间”“神经病学俱乐部”“医脉通神经科”“神经精神界”，积极引导规培学员加入微信关注，上述微信公众号定期推送最国内外最前沿的医学资讯，包括各病种最新指南、专家共识、国外观点，实现学员医学信息的快速获取；即使学员离开科室，仍能做到终身学习，与时俱进，不断进步。科室定期从微位专科公众号优选出相关专题病种论文在微信平台中进行集中推送、讨论，引导学员搜索相关内容上传，进一步加深学员知课件深度，加强学员对信息处理、学习能力。

5 微信平台在教学中风险防控

利用微信平台在具体病例讨论中，将出现大量患者信息相关视频、图片，此类视频及图片虽能增加学员对各病种的认识，加深印象，方便教员开展教学。但在大量使用图片与视频中，一旦信息泄露至无关网络平台，在目前网络信息高度发达的时代，将以高速大范围传播，不可避免地存在法律风险，触及患者隐私保护问题。部分医务人员尚缺乏对患者隐私保护意识，这在我国显得尤其突出。一项在我国大陆地区针对655名泌尿外科医务人员的调查中发现，近50%的受访者在社交媒体上传过患者信息或图片，仅有5%医务人员发布患者相关视频、图片信息前征得了患者本人同意[11]。针对上述情况，本科开展相关病例讨论时，对化验单、影像学检查、检查报告中患者姓名，年龄等重要信息加以屏蔽，对发布涉及患者的图片、视频征得患者本人同意，讨论结束后及时删除。要求所有规培学员严禁将患者图片、视频用于医学专业讨论以外其他用途，保护患者隐私，恪守职业道德及法律准则，以防发生法律纠纷。

6 微信平台教学存在不足

以上是本科对规范化培训的一些应用探讨，但仍存在一些不足，主要包括：（1）目前，微信平台用于教学仅以微信群的方式为主，由于人力限制，未能开通专用的微信公众号，功能不够完善，致使微信平台子菜单、内容搜寻自动回复、投票反馈等重要功能尚未充分挖掘利用；（2）利用微信平台教学开展时间短，培训人员不多，尚缺乏与传统教学方法对比相关的统计学资料。本科将在以后工作中开通专用的微信公众号，并根据规培学员的反馈不断改进、丰富教学手段，联合络网公开课、网络学术会议直播等多种新媒体，实现多元化教学；收集与传统教学方法相对比的统计学资料，以进一步观察、验证教学效果。