从饮食积滞探讨慢性泄泻的临床证治

白钰

浙江省立同德医院，浙江 杭州 310007

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。一般将病程超过2个月的泄泻称为慢性泄泻或久泻。慢性泄泻多由急性泄泻(暴泻)延误传变而来，或持续便多，或反复发作，传统思路多从脾虚湿盛、肝气乘脾、肾阳虚衰等入手治疗，一般取效良好，但仍有些患者疗效不甚理想，或病情易反复。笔者每遇此类患者，细询病史，探问诱因，发现其发病大多与饮食失调有关，存在饮食积滞之因，治疗过程中，灵活运用消食导滞之法，获效颇佳。现从食滞角度就慢性泄泻的辨证治疗作如下探讨。

1 病因病机

中医学认为，饮食过量，停滞不化，或恣食肥甘，或误食生冷不洁之物，是泄泻发生的原因之一。一般认为，此类伤食泄泻多见于小儿或急性泄泻，对于慢性泄泻，食滞往往谈及不多。而笔者临证体悟，食滞之因在慢性泄泻的发病过程中不容忽视，也是其病机衍变的重要因素。因为，无论泄泻发病之初是否由饮食失调引发，在演变为慢性泄泻的过程中，脾胃运化水谷的功能势必会受到影响，饮食稍有不慎，脾胃运化失职，食停即为滞，遂隐伏肠曲。食滞停留，会导致脾胃气机失调，影响水液代谢，变生湿浊，进而脾胃更伤，使泄泻病情缠绵。

1.1 食滞阻气机 脾胃气机畅达、升降协调，是饮食物消化吸收的首要条件，也是小肠分清别浊，大肠传道变化的重要枢机。若饮食不节，囤积仓廪，脾胃升降之气机阻滞，胃不能腐熟降浊，脾不能营运升清，清浊不分，水谷混杂而下即成泄泻。如宋代陈无择在《三因极一病证方论·不内外因证》中云：“治诸饱食脍炙，恣飧乳酪，水陆珍品，脯醢杂淆，快饮寒浆，强进旨酒，耽纵情欲不节，以胃为五脏海，因脾气以营运，胃既胀，脾脏停凝，脏气不行，必致郁发，遂成吐利。”食滞阻滞气机的慢性泄泻患者，多兼有胃脘胀满、嗳气上冲、肠鸣矢气等症。

1.2 食滞生湿浊 饮食停滞，影响脾胃气机升降，水饮入胃后，脾升清散精功能发生障碍，引发水液代谢的失调，致使津液不得布散，聚而成湿，湿浊壅盛，顺流而下，即成泄泻。故《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泄。”湿性粘腻，易夹风、热、寒等他邪，再加上患者体质禀赋各异，湿浊致泻也有不同的表现，如《临证指南医案·泄泻》中说：“飧泄之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自胜也；滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”再者，湿浊为患，复与食滞胶合，更添气机壅塞，三者相互影响，使病证益深。此类泄泻的辨证要点有大便溏薄如水或粘腻酸臭，泻后不爽，苔腻脉滑。

1.3 食滞伤脾胃 饮食所伤可致中焦气机阻滞，湿浊壅堵，长此以往，脾胃阳气耗伤在所难免，脾胃虚损而病泄泻。故《素问·脏气法时论篇》有“脾病者……虚则腹满肠鸣，飨泄食不化”，《素问·脉要精微论》亦云：“胃脉实则胀，虚则泄。”另一方面，脾胃虚损，水谷运化失司，又会引起饮食停滞，使泄泻发作。如张介宾《景岳全书》说：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”可谓伤食久病脾虚泻，因虚又滞泻亦作。笔者临证所见，慢性泄泻脾虚与食滞并见者不在少数，此类患者既有大便完谷不化、神疲乏力、面色萎黄等脾虚之症，亦会出现嗳气脘胀、不思饮食、口粘苔腻等食滞之象。

2 治法述要

饮食积滞是泄泻的祸首，中焦气滞湿阻，脾胃阳气虚损，皆由此生，临证时应对其引起重视。由于慢性泄泻病程较长，杂证丛生，食滞之证往往不会单独存在，除了细察病因，明辨病机，在治疗上，消食导滞也应该适当结合疏理气机、化湿清热、补脾健胃等治法，以获得更好疗效。

2.1 消食理气机 对于食积气滞证的慢性泄泻，消食化积与疏理气机是最佳组合，而且消食中药如莱菔子、麦芽等本身就具有行气消胀作用，若加用紫苏梗、枳壳、木香等理气畅中之药更是效专力宏。该治法应用的实例，古已有之。如《孙文垣医案》中有载一案：“吴九宜先生，每早晨腹痛泄泻者半年，粪色青，腹膨脝，人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮，服补脾肾之药皆不效，自亦知医，谓其尺寸俱无脉，惟两关沉滑，大以为忧，以人言泄久而六脉将绝也。予为诊之曰：君无忧，此中焦食积痰泄也，积胶于中，故尺寸脉隐伏不见。法当下去其积，诸公用补，谬矣！渠谓：敢下耶？予曰：何伤。《素问》云：有故无殒亦无殒也。若不乘时，久则元气愈弱，再下难矣。以丹溪保和丸二钱，加备急丸三粒，五更服之，巳刻下稠积半桶，胀痛随愈。次日六脉齐见。再以东垣木香化滞汤，调理而安。渠称谢言曰：人皆谓六脉将绝为虚极，公独见之真而下之，由公究理深邃，故见之行事，著之谈论，皆自理学中来，他人何敢望其后尘。[1]”案中先以保和丸与三物备急丸[2]消食和胃、攻逐积滞，后用木香化滞汤(木香、陈皮、枳壳、柴胡等)[3]理气化滞，治愈迁延半年且屡被误治之泄泻，即是消食兼理气治法奏效的明证。

2.2 化滞清湿浊 食滞与湿浊的胶着共存，是慢性泄泻缠绵难愈的主要原因之一。对于食滞湿蕴之证，消食化滞与清利湿浊并举是良策。具体处方时，可选择厚朴、陈皮、苍术等既能化湿祛浊又能消积和中之品，配合山楂、谷芽、神曲等消食化滞，相得益彰；若食滞郁积而湿热明显者，可选地锦草、败酱草、红藤等清热利湿之品与消食药同用。清代陈修园曾运用化滞利湿之法治一病患：“呕恶吞酸，脘闷不舒，腹胀痛，泻下臭秽，系食积所致，方列后。苍术二钱(米泔浸炒)，姜炒川朴一钱，焦楂肉二钱，麦芽二钱(炒)，陈皮一钱，炙甘草八分，生姜二片。[1]”案中明确，泄泻为食积所致，方中用焦楂肉、麦芽善消食积，厚朴、苍术、陈皮能化湿浊，生姜配甘草辛甘化阳，阳盛则湿散，二药合用亦是化湿利器。由是观之，该案消食化湿的治疗思路跃然纸上。

2.3 疏导健脾胃 对于脾虚食滞之久泻患者，治应健运脾土，巧佐疏导，若食滞之证明显，可先以导滞为主，积去滞通，再图补益脾胃。处方时白术、党参、山药等补益之品，与山楂、麦芽、谷芽等消导之品同用，消补兼施，灵活取舍。朱丹溪运用该法，可谓此中高手：“朱丹溪治一老人，奉养太过，饮食伤脾，常常泄泻，亦是脾泄。白术二两，白芍、神曲、山楂、半夏各一两，黄芩五钱。右为末，荷叶包饭，烧为丸。[1]”案中老人恣食肥甘，泄泻常作，脾虚与食滞并存显见，治疗时重用白术健脾益气，神曲、山楂消食化积，用荷叶饱饭为丸，既能滋养胃气，又取荷叶清香升散之气疏导食滞。吾师陈永灿对于脾虚食滞之慢性泄泻，临证时主张健运与消导有机结合，喜在参苓白术散或七味白术散的基础上加用焦三仙、焦鸡内金、砂仁、沉香曲等，处方拿捏颇为精巧，值得借鉴[4]。

3 病案举例

周某，女，74岁。2014年9月22日就诊。患者原有慢性结肠炎病史20余年，询问得知起因是饮食不慎。患病以来，反复大便溏软，常用益生菌、氟哌酸、黄连素等药，能取一时之效，中药服用许多，亦未能取效。近1月来，泻下不止，症状加重。诊见：大便溏软，夹有粘冻，早餐后必泻1次，每天四五次，无血丝，伴脘腹不适，有大便不净感，纳食欠香，夜寐易醒，形体消瘦，面色不华，口干而苦，神疲乏力，夜尿3次。舌边偏暗，苔中厚腻糙，脉细弱。此证由食滞引起，迁延未愈，气滞湿阻，兼有脾虚，治宜消食化滞配合理气化湿为主，稍佐健脾助运。处方：焦山楂、炒麦芽、炒薏苡仁、地锦草、煨葛根、炒白术各30 g，炒鸡内金20 g，炒木香、炒枳壳、桔梗、炙甘草、陈皮各10 g，炒黄连6 g，吴茱萸2 g。每天1剂，水煎取汁，分上下午温服。嘱饮食温软、清淡，不可过饱。7剂后大便次数减至每天2次，粘冻少有，脘腹较前舒畅，胃纳渐馨。药已中的，前方稍作增损续进2周。药后大便1～2次，基本成形，粘冻消失，早餐后泻时有，口干苦明显好转，苔净，纳尚佳。遂去焦山楂、炒鸡内金，酌加党参、黄芪、山药、莲子等健脾益气之品，调治1月余，诸症悉平。

4 结语

对小儿泄泻[5]和急性泄泻(如急性胃肠炎)[6]从饮食积滞的角度进行辨证论治，疗效值得肯定。而对于慢性泄泻如现代医学的慢性结肠炎、功能性消化不良、胃肠功能紊乱、肠易激综合征、溃疡性结肠炎等病症，饮食积滞也是不容忽视的一环。临证治疗时，应注意寻找气滞、湿阻、脾虚之证背后的食滞之因，抓住辨证要点，灵活运用消积化滞之法，以取捷效。在应用常法仍不效时，亦可从食滞角度审因辨证论治，或可找到新的突破口，而收全功。

［参考文献］

[1]盛增秀，陈勇毅，竹建平，等．医案类聚(中册)[M]．北京：人民卫生出版社，2015：288，317，313．

[2]陈永灿．简易名方临证备要[M]．北京：人民卫生出版社，2016：347．

[3]张年顺，吴少祯，张海凌．李东垣医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，2006：21．

[4]陈永灿．慢性泄泻治法探微[J]．新中医，2002，34(5)：6-7．

[5]桑杲，吴建军．小儿泄泻停治疗婴幼儿腹泻33例[J]．浙江中医杂志，1998，33(9)：393．

[6]庄锦娟，钱香．化湿(食)消滞汤治疗急性胃肠炎63例临床观察[J]．新中医，2013，45(7)：26-28．