基于阴阳和合理论探析张仲景补中求和的临床意义

王禄然，郝征

天津中医药大学中医学院，天津 300193

虚则补之是中医学对于虚损病证的主要治疗原则。但张仲景在“补不足”的前提下，还强调了“补中求和”。若补不求和，则会出现阴阳格拒、阴阳偏失等严重后果，达不到虚者补益的目的。本文从“和”的含义入手，探讨补中求和之法在预防、养生、疾病治疗中的意义。

1 安和即是健康状态

《金匮要略·脏腑经络先后病》中指出：“若五脏元真通畅，人即安和。”这里的安和状态是张仲景对人体精气充足、运行和畅，脏腑功能燮和统一状态的描述，也就是健康状态。在仲景之前对于健康状态描述中，突出元气与真气的充足，所谓“正气存内，邪不可干”。但仲景在元气与真气充足的基础上，更强调元真的运行通畅[1]。也就是说，对于小儿、老人、体质偏弱的人虽然元真比壮年人虚弱，但只要元气与真气周流运行调畅，阴平阳秘，就可以达到安和状态。这提示对于不同年龄、不同体质的人，补益调养要因人而异；而对于同一个人不同年龄和身体状况，还要因时制宜，以达到安和状态为最终目标。试想，将六十多岁人调养成二十多岁时的健康状态是不现实的。若将身体羸弱的人峻补，不但无益还可能有害。

2 和实生物，同则不继

和之最早见于甲骨文，作“龢”。《说文解字》解释：“龢，调也。”本义为乐器所奏音韵谐和。金文中还有“盉”字。《说文解字》解释：“盉，调味也”。与调酒饮用有关。而且在“盉”字下段注：“调声曰龢，调味曰盉，今则和行而龢、盉皆废矣。”说明“龢”、“盉”、“和”有同义关系，属于同源字。对于“和”的涵义，最早见于《国语·郑语》太史伯提出的“和实生物，同则不继”，是指事物之间或事物内部多元因素通过相互作用达到和谐统一的状态，只有事物之间或事物内部多元因素相互作用才能使事物生生不息；一旦多元因素归于相同，事物发展即告停止[2]。也是说“和”的涵义是在不同之中而达到调和。《左传·昭公二十年》记载了晏婴向齐景公解释“和”的道理：“若以水济水，谁能食之？若琴瑟之专一，谁能听之？同之不可也如是。”指出“和”的本质是和而不同。

对于养生治病，安和状态首先是阴阳和合转态。《素问·生气通天论》：“夫自古通天之本，生之本，本于阴阳。”论述了阴阳二气相互和谐统一，交相融合乃成人生之根本的过程。《素问·调经论》云：“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”指出“阴平阳秘”乃是人体生命活动过程中最和谐的状态。安和状态就是要使五脏功能相济，脏腑经络协调统一，而不能偏执其一。在临床上，补益的目的在于使阴阳、五脏、六腑、经络、气血、四肢百骸调和，各自发挥自身功能而不偏颇。补益的方法要遵循偏盛偏衰，以调和为要。若一味峻补、猛补、过补，过犹不及，达不到扶正补虚的目的。“阴阳更胜之变，病之性能也”。人体内阴阳相互斗争消长的过程表现在外即是错综复杂的病理变化。若在此过程中失治误治，导致“阴损及阳，阳损及阴”，无法保持阴阳和谐统一，则会出现“阴阳俱损”，甚则“阴阳离决”。

3 补虚当以调和为先

作为预防、养生、治疗虚损，均应以调和为先。在临床中首先要分清当补还是不当补，对于阴阳自和者，无需补之。其次要在补虚中要注重调和阴阳，以防阴阳偏失。

3.1 阴阳自和，无需补之 临床中不是所有虚证皆需补益。张仲景阴阳自和强调了人体本自具有的自发性的自愈能力。无论外感内伤，寒热虚实，兼夹错杂，是否经过汗吐下等治法，若能“阴阳自和”，则疾病必将痊愈[3]。《伤寒论》58条云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者必自愈。”71条中说：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”376条说：“呕家，有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。”《金匮要略·五脏风寒积聚病》记载三焦竭部病证变化：“问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故为噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制。不须治，久则愈。”三焦竭部是指三焦各部脏腑生理功能衰退的病变，对于因暂时功能失调出现的症状，不必急于用药治疗，可待脏腑气机和畅、功能协调之后，不药自愈。若病程日久，证候不减，再审其阴阳，观其脉证，随证治之。由于人体具有阴阳自和愈病之能力，所以不是所有病证皆须治疗，不是所有虚损皆胆补益。在机体自我调整的动态过程，不要冒然治疗，以恐打乱自身恢复机能，反而不利于身体恢复。当单靠人体正气不足以抗邪或恢复的，才需借助药力以调整阴阳。

3.2 调和阴阳，勿使偏失 《素问·阴阳应象大论》提出：“谨察阴阳之所在，以平为期。”《灵枢·五色》曰：“用阴和阳，用阳和阴。”确立了调和阴阳乃是临床医生诊病治疗的最高也是最基本的法则。《灵枢·终始》中说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”杨上善《太素》中注释云：“夫阳实阴虚，可泻阳补阴；阴实阳虚，可泻阴补阳。今阴阳俱虚，补阳，则阴益以竭；泻阴之虚，阳无所依，故阳脱。”对于阴阳俱损的复杂病证，可根据患者表现，可采取分步治之的治则，先以调和阴阳稳固其人，后再补益虚损增益其本。即使重在补益固脱，也必须“补中求和”，在补益的同时，兼顾阴阳和合。马莳亦注曰：“欲补阳经则阴经愈竭，欲泻阴经而阳经愈脱，此针之所以不可施也。仅可将理以甘和之药，不可饮以至补至泻之剂，且灸亦不可妄用。”这里的甘药指甘味平和、药性无偏的一类药物。《内经》中只是对补益治法提出了指导原则，并无给出具体辨治方药等。张仲景继承其思想，将此原则具体运用到虚损病证治疗中。《金匮要略·血痹虚劳病篇》论述极其详尽，而黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸皆为甘温调和之剂，阴中求阳，补中求和，以达到阴平阳秘、阳密乃固。尤其对于失精、下利、亡血等阴阳两虚重证，切不可不辨阴阳，盲从补益，会导致阴阳更脱，阴阳离决。故仲景以桂枝汤调和阴阳，治“阳脱于上，阴竭于下”等诸证，先求阴阳调和。正如徐忠可说注：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳”，故为仲景群方之冠。因此，无论养生、治疗虚损皆要以调和阴阳为先，勿使阴阳偏失。

3.3 攻补兼施，扶正祛邪 虚损同时常招致外邪或内生五邪，故临床上正虚常与邪存并见。此时，当攻补兼施，权宜扶正祛邪。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病》第33条所示：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日、一岁，宜十枣汤。”对于“不卒死”如此危重的病人，尽管正气虚损，但邪实尚盛，仍以祛邪为要，不可一味补虚，之所谓“祛邪即是安正”。但此时祛邪必须斟酌、慎重，用一个“宜”字示人，不可妄攻，以免犯“虚虚”之戒。《金匮要略·血痹虚劳病》又以虚劳风起百疾之薯蓣丸、虚劳干血之大黄 虫丸示人以扶正祛邪并重，根据正虚与邪实盛衰权衡扶正为主兼以祛邪，还是祛邪为主兼以扶正。正如“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”(《金匮要略·脏腑经络先后病》)仲景所举猪苓汤范例，体现了“当随其所得”，乃根据正虚、邪实所得权衡扶正、祛邪之法。正邪两者是相对统一的，祛邪即是扶正，扶正即是祛邪。因此，对于预防养生，也要先斟酌是否有邪气尚存，不能见虚即补，若邪在不可盲目补虚，以防关门留寇。预防疾病中，当内养正气外慎邪气，“不令邪风干忤经络”；邪气“适中经络，未流传藏府，即医治之”，做到有病早治；避虫兽灾伤，勿枉作劳，饮食有节，“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”[4]。

“中和”是人体机能协调的状态，是机体各个方面谐调共处的健康状态。无论是预防、养生，还是疗疾治病，都要抓住“阴阳和合”的关键，“节阴阳而调刚柔”，适事为故，以平为期。

［参考文献］

[1]黄菁．《金匮要略》中和法的运用[J]．时珍国医国药，2009，20(2)：495-496．

[2]田永衍，王庆其．张仲景“和”思想研究[J]．中医杂志，2013，54(4)：280-282．

[3]薛军承．张仲景“阴阳自和”思想探析[J]．湖北中医杂志，2016，38(1)：54-56．

[4]张丽艳，林大勇，王树鹏．《金匮要略》“养慎”内涵及源流[J]．江西中医学院学报，2008，20(2)：18-19．