略论恶性肿瘤的动态辨治
2018-02-14姚姝贾英杰于建春
姚姝,贾英杰,于建春
1.天津中医药大学研究生院,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300000
近年来,随着研究的不断深入,综合治疗和个体化治疗已经成为肿瘤治疗的主要趋势[1]。中医药作为综合治疗中不可或缺的一部分,已经渗入到肿瘤治疗的各个阶段。《恶性肿瘤中医诊疗指南》提出了5种中医治疗模式,包括单纯中医治疗模式以及与手术、放化疗、靶向等治疗同时或序贯进行的“防护、加载、巩固、维持”4种治疗模式[2]。然而,无论是以何种方式参与,中医药之所以能在恶性肿瘤的治疗中占有一席之地,疗效是核心,辨证论治是精髓。但不可否认的是,不同的医生治疗的疗效存在差异,而疗效亦是临证能力的直接体现。鉴此,为探索临证抗癌新策略和方法,建立合理临床思维模式,提高临证辨治能力,笔者提出恶性肿瘤的“动态辨治”说,并试从以抓“辨治节点”为要的角度进行具体阐述和诠释。
1 恶性肿瘤临证之难
《医学正传》云:“大凡腹中有块,不问积聚癥瘕,俱为恶候,切勿视为寻常等疾而不求医早治……”恶性肿瘤素为难治之病,相较普通疾病而言:①更为凶险:据2015年《肿瘤登记中心年报》报道[3],全世界每分钟有6人确诊为癌症,同时有5人死于癌症,死亡率极高,自2006年开始,已成为我国死亡原因的首位病种。②更为复杂:“盖积之为义,日积月累,匪朝伊昔”(《医宗必读》)。其为多种因素长期作用积累的结果,往往多脏同病,多证交错,虚实夹杂。在晚期非小细胞肺癌的研究中[4]指出,其临床表现以复合证为主,以三证组合、四证组合、两证组合为常见组合形式。③更为多变:异质性是恶性肿瘤的特征之一,同一肿瘤中可以存在有很多不同的基因型的细胞,同一种肿瘤在不同个体身上可表现出不一样的治疗效果和预后,侵袭和转移是恶性肿瘤最本质的表现,是其最显著的生物学特征[5]。肿瘤疾病影响因素复杂,易传变且预后转归变化多端。
诸如此类,致使恶性肿瘤临证辨治十分棘手。①不确定性:首先是病因病机及传变机制的复杂以及证侯的动态变化,而致治疗时常有不确定的因素;其次是病情凶险且发展迅速,中医常作为辅助手段参与,影响因素多,预后及疗效常不明确。②矛盾性:中医用药常以药之偏性纠病之偏性,而病邪却少有纯性,恶性肿瘤证候错杂,正虚与邪实并见。《内经》云:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”扶正又恐敛邪,攻邪恐伤正,常需权衡。目前关于恶性肿瘤中医病机治法学的研究较多,但仍缺乏临证思维的相关研究,而临证思辨能力是解决临证难题、取得疗效的关键。
2 恶性肿瘤动态辨治说
面对恶性肿瘤这一复杂难治之病,静止化、单纯化、标准化辨治可能难解或不解。“穷则变,变则通”,在无法把握时,为何不用以动制变的“运动战”,在运动变化中来求解,或许可走出破敌之机。正如《吕氏春秋》所云:“流水不腐,户枢不蠢。”为应对临证辨治中的困惑和难题,笔者提出动态辨治说,强调以动态变化的思想看问题,注重整体的变化与发展,根据治疗反馈,及时调整,擅于变通,或在动中抓准时机,以求得生机。
动态思想由来已久,动态观是中医理论的特色之一。《内经》中大量内容体现了动态思想。《素问·气交变大论》云:“善言化言变者,通神明之理。”强调了把握疾病动态变化的重要性。《素问·玉机真脏论》中亦有“病必传行”“治于传”的观点。《伤寒杂病论》“知犯何逆,随证治之”之辨证论治原则是《内经》动态变化思想的具体体现和发挥。动态观及动态治疗的思想散在于中医辨治疾病的各个方面,现代学者对《内经》及《伤寒杂病论》中动态思想的研究虽较为丰富,指导临床运用却较为抽象未成体系。至1986年柯雪帆[6]在《中医辨证学》中率先明确总结提出动态辨证:即根据疾病的动态变化去辨证分析,把握其发展趋势,并指导治疗的辨证方法,既重视“动态”也强调“辨证”。然临床上“辨证”是为“治疗”服务的,“治”是目的,“辨”只是手段,“动态辨治”,虽与柯氏所提仅“证”和“治”一字之差,但其内涵和思想却大有不同。
动态辨治,顾名思义是动态辨证和动态治疗的统一,其主旨有二。一是动态,重视疾病变化转归的客观规律,以恒动的观念视辨治疾病为一个动态变化的过程。二是辨治,着眼其变化的节点,重视把握治疗的节奏,从而将其规律应用于临床的遣方用药。《素问·六微旨大论》云:“非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏,是以升降出入,无器不有。”又云:“何谓邪乎?……变化相薄,成败之所由也,成败倚伏生乎动,动而不已则变废作矣。”气的升降出入,不断运动构成了人体各种生理活动,疾病亦在运动变化中产生。肿瘤即是相关病理过程持续或断续发展变化的结果,其发生发展是一个动态变化的过程。“人”和“病”的恒动性决定了“治”的动态性。动态辨治注重观察疾病演变转归的变化趋势,根据患者治疗反馈及时调整,抓主要矛盾和矛盾主要方面,在辨证中动态治疗,在治疗中逐步明确辨证。其要义是在辨证论治“随证治之”的基础上,进一步强调“病”“人”“治”三者在客观进程中的恒动性,即“治”的灵活性,重在动态观察审证分析,重在因机而变遣方调药,因人因时因势主动施治。笔者将其概括为:知其欲变,随变治之,知其所变,因变治之。
3 恶性肿瘤的动态辨治以抓辨治节点为要
《素问·移精变气论》云:“变化相移,以观其妙,以知其要。”在关注“动”和“变”的同时,还要注重辨识动态变化趋势的阶段特征,把握一个“态”字,分析其状态、常态、变态、形势、态势等。为与之相应,笔者以临证实践为基础,又提出辨治节点说。辨治节点是疾病变化过程中反映证候发展规律、证候演变特征、变证规律、用药反应规律等客观存在的关键环节点,必须经过动态辨证识别和治疗反馈而确立,是动态辨证的结点,是动态施治的靶点。其要义不离“动态”二字,其核心是因机而变地施治,其目的是个体化的精准治疗。并强调在时间轴上把握疾病发展变化的节奏,在正邪虚实转变的节点上把握疾病发展变化的趋势,其是具有一定特征的辨治的切入点,是辨治的关键和重要阶段。《素问·天元纪大论》云:“物生谓之化,物极谓之变。”疾病在发展变化过程中到一定的阶段就会“变”,或向愈,或恶化。若能在“变”之前有所察觉,随其变化而调整用方用药,或乘势击之,或截断其势,或顺势而为,或因势利导,才能已病防变、已变知变、随机应变,这种因其变化而调整施治的时机点就是辨治节点。是故,动态辨治以抓辨治节点为要,即抓辨治节点是临证提高疗效的重要方法。故在恶性肿瘤临证运用中要抓正邪变化、证素变化、舌像变化的节点调整施治,现具体论要如下。
3.1 正邪变化是恶性肿瘤动态辨治的首要抓手 恶性肿瘤是正虚邪实之病,正邪变化是其根本矛盾,先是正气虚损,病邪亢盛,客邪留滞,“正气不足,而后邪气踞之”;再是有形之物盘踞于中,无形之气必耗于外,癌邪盘踞,正气乃伤。如此恶性循环,正邪变化贯穿疾病始终,直接反映了“人”和“病”的斗争结果,是恶性肿瘤动态辨治的首要抓手。景岳有云:“治积之要,在知攻补之宜。”正邪相搏,是长期动态变化的过程,正邪变化决定标本关系和治疗主次的变化,是攻补权衡的关键。
在正邪动态变化的过程中,两者矛盾的主要方面发生或即将发生改变,需要调整治疗重点的时机即为辨治节点。一方面,“人”和“病”可随时间的推移,在相互斗争中发生正邪盛衰消长变化,从而需要改变“治”的策略。如《医宗必读·积聚》论曰:“初者,病邪初成,正气尚强,邪气尚浅,则任攻;中者受病渐之,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔久,邪气侵凌,正气消浅,则任受补。”另一方面,随着“治”的进行,“人”和“病”均可因前期治疗而受到影响,正邪关系和攻补之宜也在变化,反过来“治”亦当随其变而变,呈动态辨治的过程。譬如在动态辨治肺癌时,若见其人咳痰喘满、痰多色黄、舌苔黄腻、大便不通等,标邪为矛盾主
要方面时,虽虚却恐误补助邪,常先宽胸涤痰散结、通腑泄热,给邪出路;待随着治疗进行,大便得下、痰湿得化、热毒得排、舌苔退去,断邪实退也,随正邪变化在正虚邪暂退之节点,当及时调整治疗重点,助正抗邪。另外,正气不足之人,脾胃之气也常不足,因虚致郁久而常化火,虽知患者气血虚弱当重补,然脾虚不运或有虚火则虚不受补,补益之品多甘温,补之不慎则易出现药力滞而不达而碍胃、助邪等。紧抓正邪变化趋势,虚不受补就应“动”补,斡旋中焦,常先配合调气解郁,健脾和胃、化湿导滞以运脾调气,再渐补气养血滋阴,从小剂量开始试探,动态加减补益药物,依其脾气是否健运、受补与否、受补程度,揣测辨治节点,渐加或时加时减,稳中求进,“以知为度”。除此之外,正邪关系亦可因西医治疗的干预而发生变化,手术、放化疗等虽折邪却亦伤正,随着西医治疗手段的介入,辨治的重点也各不相同,术后、放化疗后患者元气大伤常呈一派虚像,正虚为矛盾主要方面,治疗就当以扶正补虚为主;而随着治疗的调理,正气渐复,正邪关系就当重新审视,治疗重点亦当随即改变。为此,从宏观整体的角度出发,把握正邪变化的趋势、权衡正虚与邪实的主次缓急,才可决定攻补之宜。正如《孙子兵法》所云:“水因地而制流,兵因敌而制胜,故兵无常势,水无常形,能因敌变化而取胜者,谓之神。”是故,以正邪变化为动态辨治的首要抓手,稳抓辨治节点:运脾助补,以调代补,先运再补,边运边补;攻补兼施,屡攻屡补、屡补屡攻、以平为期,灵活遣方调药施行动态攻补之治。
3.2 证素变化是恶性肿瘤动态辨治的关键抓手 证候是疾病过程中某一阶段或某一类型的疾病本质的反映,随着疾病时空的转换与更迭,证不是一成不变的,而是始终处于动态变化之中,证候的这种动态变化具有渐进性、连续性、易变性和多向性[7]。而证候要素是病机的基本要素,是疾病发展变化传变中的最小单位[8],是某一阶段矛盾的主要方面。证素变化的累积能反映疾病的本质变化,因此证素变化是恶性肿瘤动态辨治的关键抓手。
3.2.1 恶性肿瘤基本证素权重变化时是辨治节点 据相关研究认为,正气内虚是癌瘤发生发展的内在因素,毒是癌瘤发生发展的特异性因素,瘀是癌毒发生发展的重要因素,虚、毒、瘀致虚实夹杂是肿瘤的基本证侯要素;三者相互交织,互为因果,相互影响,虚毒瘀的权重决定了矛盾的主要方面,亦决定了扶正、解毒、祛瘀等治法的比例[9~10]。恶性肿瘤基本证素权重变化时是辨治节点。一方面,随着病情的进展,恶性肿瘤早、中、晚期虚毒瘀的权重不断发生变化:早期多以邪实为主,此时虚并不是矛盾的主要方面,就当以解毒祛瘀为主兼以扶正;而到中晚期正气亏虚、虚实夹杂,就当考虑其证素的权重变化,权衡轻重,灵活调整用药比例。另一方面,不同的治疗手段亦会导致基本证素权重的变化。如在对肺癌患者化疗前后中医证候特征的研究中表明,化疗前中医证候以实证为主,亦见虚实夹杂;化疗后实证减轻,而瘀证及虚证明显加重,其中血瘀证增加30%,虚证增加50%[11]。可见西医治疗手段的参与(包括手术及放化疗等),都会对证素产生重要的影响,可以想见中医治疗也会有所影响。治疗前后虚毒瘀之侧重、权重各不相同,其矛盾主体不断交替变化。为此,在治疗上常分期治疗,根据虚、毒、瘀之权重,在治疗前后动态施以扶正、解毒、祛瘀之大法,灵活调整方药力量侧重比例,以主动调控病变趋势。
3.2.2 恶性肿瘤不同具体证素变化时是辨治节点 除虚毒瘀外,不同的肿瘤又有其证素的侧重,包括病位证素和病性证素。譬如肺癌病位主要在肺、在上焦,病性常以痰、湿等变化为主,“肺与大肠相表里”,两者同病是常见转归;而乳腺癌则常以肝郁、气滞、脾虚、湿盛、食积等变化为主,常责之肝脾。不同证素的交替、转化是一个动态变化的过程,病位证素变化主要有:由表入里,由腑到脏;自上而下,自气而血;五脏之间,相乘相侮三种变化;病性证素变化主要是虚实、寒热变化;虚主要有阴阳、气血虚,实主要有瘀血、毒聚、痰、湿、水、饮、食积等;寒热则有内外之分。《周易》云:“知几其神乎!……几者,动之微。”机,为事物初漏苗头之先兆。动态辨治时就当知其传变之先机,因机而治。而证素又是疾病传变的最小单位,故恶性肿瘤不同具体证素变化时亦是辨治节点。譬如动态辨治乳腺癌时,除虚、毒、瘀证素外,肝郁、脾虚是其个性化的具体证素;在肝郁气滞以疏肝理气为主的治疗中,若患者初现口苦,苔黄等热象时,当知肝郁久可化火,当酌加黄芩等苦寒清热之药;而当患者初露大便稀,食欲不佳等脾虚之先兆时,一方面须知苦寒败胃易伤脾胃之气,当酌减苦寒清热之药;另一方面,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,当酌加茯苓、白术、鸡内金等健脾和胃之药。诸如此类,随矛盾主体的变化,抓其证素变化的节点,动态调整针对各具体证素治疗(理气、清热、健脾、燥湿等)的用药比例。
3.3 舌象变化是恶性肿瘤动态辨治的重要抓手 舌象乃阴阳、虚实、正邪之候。《医门棒喝》云:“观舌本可验其阴阳虚实,审苔垢即知其邪之寒热深浅。”以舌质变化辨癌毒由气入血、由浅入深的变化过程,以及机体气滞血瘀的郁结情况。舌苔由脾胃之气蒸化胃中食浊而生,苔之有无,常反映胃气之强弱;苔之厚薄、色质常反应邪之寒热、进退。正如《辨舌指南》言:“苔垢薄者,形气不足,苔垢厚者,病气有余。”舌象的变化常能直观反映证素的变化,反馈治疗之效果,舌质舌苔互参,动态分析其中变化,当可揣测是否已到转方调药之时机。是故,在恶性肿瘤临证时,可以舌象变化为动态辨治的重要抓手。譬如在乳腺癌的动态辨治时,肝郁是其个性化的证素,而肝郁气滞、肝郁化火,肝胆湿热、肝郁脾虚均是其常见转归,临证辨治时常根据舌像变化,动态调整治疗重点。在以疏肝理气解郁为主的治疗中,若见其舌像由舌暗苔白转舌暗红苔薄黄时,依据肝郁久可化火的特点,亦可揣测其已化火或有化火之象,在原来疏肝理气的治疗中可考虑加清热泻火解毒之药。而在肝郁已伤脾的治疗中,在加重健脾治疗一段时间后现薄黄苔,而舌质未见改变,可揣测健脾之药多有甘淡偏温之性,易煨出火,此时常加一二味泻火药如知母、莲子心等先清火,稍减益气健脾之药力,待黄苔退去,再动态加减。而随着治疗的不断调理改善,若患者无明显不适,舌像亦呈淡红舌,薄白苔之象时,揣测治疗已见佳效,进入平台期,常以健脾益肾加软坚散结,以药物(药力)为7∶3的比例巩固稳定收功。
4 结语
动态辨治少不了随机应变,其实乃辨证论治基础上的深化,为临床辨治肿瘤提供了新思路。概言之,动态辨治抓辨治节点是在以“人”“病”“治”为动态整体的时间轴上,既从宏观角度出发,又从小处着眼,从实际着手抓正邪变化、证素变化、舌像变化的节点为辨治节点,即是从根本矛盾上识病,抓主要矛盾或矛盾主要方面辨证,从症的变化去揣测节点或时机遣方用药,力争审时度势,“随变”“随证”治之。
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