系统性红斑狼疮患者体力活动的研究进展*

陈妍伶 梁燕 王英 综述 陈红 审校

(四川大学华西医院 1. 风湿免疫科，2. 护理部/华西护理学院，四川 成都 610041)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫疾病。近几十年来，尽管SLE的治疗手段和方法有了很大的进步，但心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)仍是SLE患者死亡的主要原因之一[1-3]。既往研究发现,SLE疾病本身及其治疗会增加患者罹患CVD的风险[4]。此外，高血压、血脂紊乱、肥胖和久坐少动的生活方式也是增加SLE患者罹患CVD的危险因素[5]，而上述危险因素能够通过增加SLE患者体力活动水平而减少甚至消除，从而降低CVD风险。同时有研究认为，体力活动在SLE病情进展及炎症反应过程中扮演了一定角色，可作为风湿性疾病的抗炎治疗手段[6]。基于上述原因，欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism, EULAR)在SLE管理指南中强调了体力活动作为SLE患者辅助治疗的意义[7]。因此，国外研究者愈加关注通过体力活动来改善SLE患者的健康结局，而国内相关研究较少。鉴于体力活动可能对SLE患者的健康结局具有积极作用，本文就体力活动水平的测量及其与SLE症状和健康结局的相关关系作一综述。

1 体力活动的相关概念

体力活动(physical activity, PA)是指任何可以引起骨骼肌收缩并在静息能量消耗基础上引起能量消耗增加的身体活动；运动(exercise)是有计划、有组织、可重复的体力活动，是一种旨在促进或维持一种或多种体适能组成的体力活动；体适能(fitness)是指个体拥有或获得与完成体力活动能力相关的一组要素或特征，如心肺耐力、身体成分、肌肉力量、肌肉耐力和柔韧性[8]。大量科学证据证实，体力活动可降低多种慢性病和健康问题的风险，且体力活动与健康结局存在量效关系，适当增加体力活动量能获得更多的健康收益[9]。因此，美国运动医学学会(American College of Sports Medicine, ACSM)推荐成年人应每周进行5次至少持续30min的中等强度体力活动或3次至少持续30min的高强度体力活动，并专门针对慢性疾病人群和有健康问题人群制定了运动处方的推荐。

2 体力活动测量工具

体力活动水平的测量方法有主观和客观两种，其中运动日志、自我报告问卷等主观测量方法存在回忆偏倚和受认知能力影响的不足，测量结果可能不能真实反映研究对象的实际体力活动水平[10]；客观测量主要有双标水法、间接热量测定法、心率监测器、计步器、加速度计等。国外SLE患者体力活动的相关研究多采用自我报告问卷的方法，但鉴于主观测量工具在精确度上的不足，近年来越来越多的研究开始将主、客观测量方法相结合，探索并分析两者的关系和适用场景[11]。

2.1 运动日志(exercise log)或体力活动日记(activity diary) 运动日志或体力活动日记是一种主观测量方法，需要研究对象花费时间和精力认真填写，对配合程度和依从性要求较高，且受文化程度、认知水平和身体健康情况的影响。因此，测量结果可能会存在较大的偏倚。已有研究报道[12]，运动日志往往存在回忆偏倚，研究对象可能会出现记错运动日期、运动频率、持续时间，甚至漏记某一次运动。Yuen等[13]的研究表明，用运动日志测量SLE患者体力活动水平，患者可能会夸大报告自己的运动持续时间，造成体力活动测量值高于SLE患者的实际体力活动水平。因此，运动日志或体力活动日记测量结果受到多种因素影响，在临床研究中采用这类工具测量和分析SLE患者的体力活动时，要充分考虑可能存在的偏倚。

2.2 国际体力活动问卷(international physical activity questionnaire, IPAQ) IPAQ是一种主观测量工具，由国际体力活动测量工作组在2001年制定，并在12个国家应用，证实在18～65岁人群中信效度水平较好[14]。IPAQ分为长问卷(27个条目)和短问卷(7个条目)两种。长问卷包括日常工作、交通、生活、运动训练及休闲娱乐以及静坐时间等5个维度，依次询问个体在过去7d内以上各维度的活动情况，每一种活动需要填写活动天数，最后根据每种活动对应的代谢当量水平(METs)、每天活动分钟数和每周活动天数计算出个体的体力活动能量消耗水平。短问卷较长问卷更为简洁，每种强度的体力活动只设置一个问题，填写负担小，但不利于调查对象全面回忆，也无法提供体力活动的详细信息[15]。Ahn等[11]的研究结果显示IPAQ能提供有关体力活动类型、频率的描述性信息，与加速度计的测量结果呈中等程度相关，说明IPAQ能较为客观地反应SLE患者的体力活动水平。

2.3 心率监测器(heart rate monitor) 心率监测器是一种客观测量工具，其原理是在一定强度范围内，特别是心率在110～150次/min的范围内，心率与耗氧量呈线性关系[16]。心率监测器由一个监测传输胸带和一个接受器组成，根据参数设置能5s/次～1min/次的频率储存数小时或数天的数据；将数据传入计算机后，可对体力活动的时间、频率、强度和总的能量消耗进行分析。心率监测法适用于测量中、高强度体力活动，能较为详细地提供体力活动信息；缺点是成本高，且易受体力活动以外的其他因素影响，如环境的温度和湿度、被调查者情绪和基线训练水平的高低等[16]。暂未见到心率监测器用于SLE患者体力活动测量的相关报道。

2.4 计步器(pedometer) 计步器是一种简便实用的体力活动客观测量工具，具有体积小、价格便宜的优点，主要感应人体活动时产生的垂直加速度，因此适用于测量以步行为主的体力活动[16]。但计步器不能提供关于运动强度、时间、模式方面的信息，对于不涉及明显身体移动、以上肢活动为主的运动几乎不能测量，因此在实际运用中有一定的局限性。暂未见到计步器用于SLE患者体力活动测量的相关报道。

2.5 加速度计(accelerometer) 加速度计能够根据预先设定的回归方程和佩戴者的身高、体重、年龄、性别，计算出能量消耗。加速度传感器是近年来被认为最为准确、最具可行性以及在体力活动应用最广泛的一种检测工具[17]，比计步器更准确。由于加速度和外力成正比，而加速度计具有小而轻，且不具有侵入性的特点，可以直接测定身体活动的强度、频率以及持续时间，使其成为测量体力活动能量消耗的首选[18-19]。但加速度计价格昂贵，且可能因为研究对象忘了佩戴或误操作等因素，影响研究结果的真实性[20]，在大范围、长期研究中存在不足。

3 SLE患者体力活动的现状

Legge等用加速度计测量了20名SLE患者与20名健康研究对象的体力活动水平，结果显示，两组的久坐不动时间和轻度体力活动时间相近，但SLE患者的中到高强度体力活动(MVPA)时间较健康研究对象少，且只有10%的SLE患者达到了指南要求的体力活动水平(每周MVPA时间≥150min)[21]。此外，Ahn、Mahieu和Pinto等人的研究[11,22-23]也得到了相似的结果，表明SLE患者的体力活动水平整体偏低，大多数SLE患者的体力活动水平没有达到指南推荐量。Katz等[24]用IPAQ作为测量工具，研究结果显示,约有28%的SLE患者能量消耗小于600METs-min/wk，即体力活动不足(physical inactivity)。考虑到主观测量工具存在高估体力活动水平[10]的问题，SLE患者实际体力活动水平可能低于研究报告中的测量值，说明有更多的SLE患者存在体力活动不足的问题。

4 体力活动对SLE患者的影响

4.1 心血管功能和CVD风险 SLE患者对运动有不良的心血管反应，主要表现为心脏变时性功能不全和运动后心率恢复延迟。Bienias的研究认为，SLE患者运动后心率恢复延迟与疾病严重性(SLICC/ACR-DI)有关[25]，而心率恢复时间被认为是心脏自主神经系统失衡的表现，是死亡的独立预测因子[26-27]，此外，SLE导致的自主神经功能紊乱也被认为与CVD风险增高有关[28-29]。一项芬兰的研究[30]发现,较高的终身体力活动水平与较好的心血管自主神经功能相关，而在女性中，终身体力活动水平为心血管自主神经功能的独立影响因素，提示体力活动水平能改善或提高SLE患者的自主神经功能调节。而在Miossi等人研究中，对病情无活动(SLEDAI<4)的SLE患者进行了12周的跑步机训练，与有久坐不动习惯的SLE患者和健康正常人进行比较，结果显示，SLE患者的有氧耐力较健康正常人差，但体力活动训练能够增加患者的变时性储备，缩短心率恢复时间[31]，说明体力活动可以通过调节心脏自主神经系统失衡而降低CVD风险。

冠心病和缺血性心脏病是SLE患者的主要死亡原因之一，SLE患者出现动脉硬化的时间较正常人群提前了20年[32-33]。血管内皮功能障碍在动脉粥样硬化的发生、发展和预后中均起到了决定性作用。Barnes等人的研究发现，久坐少动的SLE患者的血管内皮功能低于同年龄段的健康人群，然而体力活动活跃的SLE患者的血管内皮功能较健康人群无差异(P>0.05)[34]。dos Reis-Neto等人研究了步行对SLE患者的影响，结果显示，干预组患者的血管内皮功能优于对照组[35]。此外，有研究显示，SLE患者的低体力活动水平与动脉硬化发生和高密度脂蛋白增高有关，而有着规律体力活动的SLE患者血管功能则和健康对照组无明显差异(P>0.05)，提示SLE患者规律进行体力活动能通过改变血管内皮功能进而降低CVD风险[36]。在对脂质的影响方面，Banatti的研究发现，运动干预后SLE患者载脂蛋白B出现一个减少的趋势[37]，而载脂蛋白B是一个已知的导致动脉粥样硬化的因素，在动脉壁的胆固醇沉积中扮演了一定角色，从而增加了CVD风险[38]。因此，体力活动还可能通过减少载脂蛋白B来降低SLE患者的CVD风险。

4.2 疼痛与疲劳 SLE患者的疼痛多表现为关节和肌肉的疼痛，而疲劳表现为无法通过休息或睡眠得以完全缓解的极度劳累或精疲力尽感[39]，其产生机制尚不明确，可能与患者的疾病活动度、睡眠质量和抑郁有关[40]。相较于疼痛，疲劳是SLE患者更为常见的症状，约有50%～90%的SLE患者报道有不同程度的疲劳[41]。国外报道疲劳会导致SLE患者注意力不集中，生活质量下降，扰乱患者的日常生活[41、42]，并与劳动力丧失和卫生资源占用度有关[43-44]。Mahieu的研究显示，MVPA能减少SLE患者的疼痛和疲劳[22]。Yuen等人研究Wii-Fit指导下的居家锻炼项目(包括有氧运动和拉伸)，经过锻炼后SLE患者的疲劳程度较干预前减轻[40]。此外，体力活动对疲劳的改善可能还具有时间量效关系。有研究显示，有氧运动能改善SLE患者的疲劳程度，而且干预项目持续时间越长，效果就越显著[41]。值得注意的是，无论是否有监督的体力活动都对疲劳有一定改善作用。Avaus等人对45名SLE患者进行了家庭训练和监督下的训练研究，发现两种训练皆能减轻疲劳[42]。居家锻炼项目可作为减轻SLE患者疲劳的可选干预措施之一。

4.3 精神健康、躯体功能与生活质量 SLE患者存在许多心理问题，其中以焦虑和抑郁情绪最为普遍[48]。焦虑和抑郁对患者的负面影响包括CVD患病风险增加[49]、自杀观念形成[50]、生活质量下降[51]和过早死亡率升高[52]，因此，焦虑和抑郁情绪是改善SLE患者预后的有意义的干预目标之一。Yuen等发现，居家锻炼项目能够减轻SLE患者的焦虑和抑郁情绪[45]。Abrah o等人的研究也证明运动干预组的抑郁评分低于对照组[53]，说明体力活动可以改变研究对象的抑郁情绪，也可作为心理干预的作用措施之一。此外，一项横断面研究发现，体力活动水平低与SLE患者认知功能受损有关[24]，但是否体力活动能影响SLE患者的认知功能尚待研究来进一步证实。

SLE患者的体力活动水平会影响其躯体功能和生活质量。躯体功能是指自我照护的能力和执行需融合平衡、协调、灵敏、耐力等任务的能力，是人体完成完成各种运动任务以维持独立日常生活活动的能力，是保障个体生活质量的关键[54]。一项横断面调查显示，MVPA与SLE患者的躯体功能有关[22]，但体力活动与躯体活动的因果关系还需纵向研究进一步证实。随着医疗模式的转变，生活质量作为新的健康结局指标日益受到重视，生活质量的内涵包括身体、精神、社会和心理健康状况四个领域[55]，可用医疗结局研究健康调查简表(MOS 36-item short-form health survey, SF-36)进行测量。Abrah o等研究了有氧运动和力量运动对SLE患者生活质量的影响，结果显示，两个干预组12min步行试验成绩均较对照组更好，同时SF-36中生理职能、活力维度的分数的较对照组提高[53]。Bostr m的研究也显示体力活动干预后SF-36中活力维度的得分高于对照组[56]。由此可见，体力活动水平与SLE患者精神健康、躯体功能及生活质量密切相关。

5 SLE患者参加体力活动的影响因素及安全性

对SLE患者体力活动影响因素的研究较少。在Manscuso等人的研究中，54%的SLE患者认为关节症状是影响她们进行体力活动的首要因素；其次是疲劳，患者还提到了神经病变、骨质疏松、胸膜炎、皮肤敏感和浆膜炎等[57]。此外，SLE患者还存在有氧耐力下降[23]和肌力下降[58]的问题。以上因素会对SLE患者的生活质量产生负面影响，导致患者倾向于室内休息，从而促成患者采取一种久坐少动的不良生活方式，但这种生活方式反过来又会加重患者的疲劳、抑郁情绪，进一步降低体适能，从而形成一个恶性循环。

随着越来越多有关体力活动益处的证据的出现，体力活动逐渐被风湿病领域所接受。已有研究证明，体力活动不会加重SLE患者的疾病活动度和疾病损伤。Miossi[31]和dos Reis-Neto[35]等人的研究用SLEDAI测量研究对象的疾病活动度，无论是干预前后还是组间，均未发现疾病活动度的变化。此外，无论是有氧运动还是力量训练，均不会对SLE患者的疾病活动度产生不良影响[53]。Yuen等人用SLICC/ACR/DC来测量SLE患者的疾病损伤，发现体力活动干预并不会增加疾病损伤程度[45]；Bostr m[56]的为期一年的体力活动干预也支持此结论。此外，还有研究显示，有氧运动后SLE患者血清中的白细胞出现了炎性基因表达的下调[59]，进而影响促炎症级联反应和细胞因子的释放，减少SLE系统性炎症反应过程，甚至被认为可作为一种抗炎干预手段[6]。因此，SLE患者进行适度体力活动是安全可行的。

6 小结与展望

SLE患者的体力活动测量主要包括运动日志、IPAQ和加速度计等主客观测量工具，但上述测量方法都具有一定的局限性，目前还没有一种可靠方法能够完全满足各方面的需求。未来的研究可以开发新的评价工具，以提高测量结果的准确性；另外，可将测量方法与移动设备相结合，及时收集患者的体力活动数据，以减少回忆偏差，提高依从性。CVD是SLE患者死亡的主要原因之一，SLE患者常常合并心脏自主神经功能失衡，适当的体力活动水平提高可以改善SLE患者自主神经功能，降低CVD风险。此外，体力活动能减轻SLE患者的疼痛与疲劳，改善负性情绪与躯体功能障碍、提高生活质量，且SLE患者进行适度体力活动是安全可行的。然而目前SLE患者的体力活动水平整体偏低，大多数SLE患者的体力活动水平没有达到指南推荐量。因此，应将体力活动的评估及促进纳入SLE患者的治疗和日常照护中，旨在降低SLE患者罹患CVD的风险，以提高生活质量及改善预后。