临床与断层解剖学课程对医学专业硕士学位培养的作用

姜 平 杨 鲲 马 瑞 欧阳琦 许文荣

(江苏大学医学院, 镇江 212013)

教育部临床医学硕士专业学位(专硕)培养方案要求学生全部时间不脱离临床工作[1-2],所承担的课题应该在临床实践中完成。因此学生必须具备在临床中有发现和解决问题的能力[3-5],并通过临床实践完成毕业课题。如何要让专硕生既有诊断和治疗疾病的水平,而且还要能够分析疾病的发病规律和撰写原创性论文的水平。要培养具有这方面能力是由多种因素决定的,其中课程训练也是影响因素之一。目前专硕课程与科学型临床医学硕士学位(学硕)的课程设置没有明显差异性,专硕课程没有重点引导学生如何在临床实践中创新[6-7]。为此本校设置了临床与断层解剖学的课程,主要用影像学技术探讨人体结构与发病机制的关系,引导学生在掌握人体结构影像特征的基础上,再通过结构改变探讨该病的发病原因。现以该课程为例,从解剖学角度,提出一套课程创新思维训练模式及其研究思路,使学生在不脱离临床工作的情况下,利用断层影像学方法,分析结构改变与疾病的关系,从而提高学生临床分析问题和解决问题的能力。

1 训练对象及其基本情况

选用了江苏大学2014～2016级专业学位的研究生,每届有30～40名外科学(骨外科、神经外科、泌尿外科、心胸外科、普外科等)和妇产科学学生选修了该门课程。课时为32学时,每年10月开课。根据训练目标,选用三部分的内容作为教材： 创新训练采用的是相关学科近5年国内外文献;解剖操作是根据当前本学科最流行的一项手术步骤,自己设计解剖方案,按此步骤进行解剖;影像读片技能训练参考的教材是由笔者主编的临床与影像解剖学。

2 临床创新思维训练过程及其方法

在第一次绪论课中介绍断层影像解剖技术(主要影像检查手段)的发展概况和临床应用前景[8],让学生了解断层影像方面有哪些技术,这些技术与临床创新有什么关系,并应用较新权威论文举例,说明上述技术在创新中的作用,通过这些措施初步完成临床思维训练的第一部分。第二部分在各论中实施,要求相关专硕生围绕章节的知识点,选择阅读符合下列特点近5年的高水平论文： 其临床中的疾病或症状是由于人体结构形态或功能改变造成的,而这些结构或其动态变化可用断层影像解剖学方法显示和测量,文章的讨论部分可用影像学表现探讨疾病的发病机制或发病原因。通过文献的阅读提示学生如何从临床实践中认识问题、如何选用适当的影像技术识别人体结构,并用形态学改变探讨症状产生的原因或疾病的发病机制,然后写简单课题设计的读后感,要求学生参照文献中解决问题思路的方法,根据自己的研究背景设计用影像学手段探讨结构改变对人体影响的课题。

3 临床技能的训练

临床技能分为2部分实施。一是手术基本功的训练,由每个组根据自己专业和兴趣以手术为引导制定某个局部的解剖方案,然后由学生在实验室进行尸体解剖。解剖完成后,各组同学相互示教标本,讲解该手术的解剖学特点及其在手术中的意义。二是为影像读片技能的训练,将每个章节的断层影像解剖的网络课程和PPT放到课程QQ群,学生3人一组为单位在课后自学,每个组重点承担一个章节,在QQ群充分学习和讨论的基础上,上课时引领大家读片和课堂讨论。

4 课程考核方法

临床创新思维训练主要依据学生写的简单课题设计进行考核,重点考核学生如何用影像学手段探讨形态改变对疾病的影响,考核学生是如何从临床中发现问题,又如何运用形态影像改变解释与分析问题,这部分占总分的50%。

技能训练的考核以面试及其现场考核为主。手术基本功训练是考核手术及其解剖标本设计的思路、标本的制作质量和结构辨认等,占总分的25%;读片训练以辨别影像结构为主,其占总分的25%。

5 训练结果及其分析

5.1 临床创新思维训练结果及其分析

让学生从文献的阅读中了解了临床实践的科研思路,熟悉了学科的发展前沿。经简单课题的设计,初步学会了从临床中发现问题,从形态的角度分析和解释临床中存在的问题,提高了学生临床实践中的创新能力。例如学生在读文献中发现尿失禁是一种常见的现象,其严重影响了病人的生活质量,磁共振结果显示尿失禁病人的耻骨直肠肌形态和位置发生改变。于是他们设计课题,要求病人加强耻骨直肠肌的锻炼,然后用磁共振图像比较锻炼前、后耻骨直肠肌形态的差异或通过提肛与正常状态比较该肌的动态变化,并在此基础上分析耻骨直肠肌形态及其动态与尿失禁的关系。该门课程结束后对学生的读后感进行评分,均分为39.34分±8.00分(总分50分)。笔者认为这种方式的训练对专硕生尤其必要,因为他们没有专门科研时间,创新及其毕业论文都必须在临床工作中完成。专硕生只有通过实践才能提高自己的技能,提升发现和解决问题的能力。另外临床中有大量患者,是临床科研和创新的资源,学生从实践中获得的成果又可直接指导临床应用,解决临床存在的问题,证明实践对医学生很重要。笔者一直从事医学生从临床实践中创新的研究工作,要求学生按这种模式培养,取得了明显的效果[3,9],学生为此发表一定水平的临床研究论文[9],部分学生获得国家自然科学青年基金的资助。因此笔者认为通过临床实践不仅不会影响医生的创新能力,而且还会促进成果的产生和应用。但目前创新水平较低的状况的是什么原因造成的[1-2]，笔者认为有可能是学生没有经过在临床实践中专门和有效的训练,影响了他们的创新能力。故开设有关课程加强对学生进行临床创新思维的训练是必要的。但目前一般的专硕课程与学硕课程设置没有明显差异。如统一开设以动物实验为主的科研训练,没有训练如何用临床方法解决问题的能力。为此本专业针对专硕的培养目标,设置了临床与断层解剖学等课程,训练学生在不脱离临床的情况下,如何从临床实践中发现问题,又如何用临床方法解决问题。

5.2 临床技能训练结果及分析

通过各个局部理论课和标本制作的训练,学生能够以手术为引导设计解剖路径,熟悉手术的解剖结构,了解手术中对结构的保护,设计手术入路等知识,从而掌握了一定的手术基本功。通过各个局部断层的学习,学生能够从影像片中熟练辨别解剖结构,提高了影像阅片技能。对临床技能训练进行考核和评分,学生均分为41.56分±9.00分(总分50分)。整个课程都是以学生相互训练为主体,这不仅大大提高了课堂的效率,提高了课程的教学质量,而且也真正落实了教学生如何学习的理念。

综上所述,该课程以专硕的临床技能和临床创新思维培养目标作为授课目标,提出一套授课模式和教学内容,核心就是训练他们如何在临床实践中找问题,又如何在临床中用临床手段解决问题,即训练他们通过临床实践就可完成相关创新课题的研究。为此，专硕的课程设置和授课模式都应帮助学生在临床实践中完成临床技能和临床创新思维的训练。