内分泌系统疾病临床教学实践分析

蒋飞霞，苏宏业（广西医科大学第二附属医院内分泌科，广西南宁530007）

【提 要】 内分泌系统疾病种类多，与其他学科密切相关，教学内容杂乱、晦涩难懂。为提高内分泌系统疾病临床教学效果，应强调基础医学知识对内分泌疾病教学的重要性，选择合适的教学方法，培养学生仔细观察事物的习惯，提高其综合分析、解决问题的能力。

内分泌系统由具有内分泌功能的器官、组织和细胞组成，与神经系统及免疫系统互相配合、互相调节，使各器官系统的功能协调一致，共同维持和参与机体代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。内分泌及代谢疾病常常涉及其他多个系统器官功能异常，并导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质及嘌呤代谢异常，生长发育乃至性腺分化异常。此外，由于内分泌腺体多，激素之间互为调控、互为影响，使得相关疾病临床表现多样且复杂。近年来，随着各基础学科的发展及新技术的应用，内分泌学知识有了进一步更新。受高脂饮食、运动量减少、社会老龄化等诸多环境因素的影响，内分泌及代谢疾病，如糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、骨质疏松症等的患病率不断增加，成为危及人类健康的主要疾病。因此，内分泌与代谢病学教学除了需要让学生掌握内分泌系统疾病诊治的基础知识，还需要让学生了解内分泌系统疾病诊治的最新研究进展。传统的内分泌临床教学以带教老师个人经验传授为主，存在片面性和主观性，课堂形式是教师在课堂上全程讲解疾病的病因、发病机制、临床表现、实验室和相关器械检查、诊断和鉴别诊断，以及治疗，学生被动接受知识，缺乏积极主动思考。由于内分泌疾病复杂，学生容易产生畏难情绪，故而难以达到很理想的教学效果。因此，如何使内分泌临床教学达到满意的效果，临床带教老师需要不断思考和探索，不断实践和总结教学经验，以提高教学水平。

1 强调系统掌握基础医学知识的重要性

掌握生物化学、病理生理等基础知识是理解内分泌疾病发病机制的前提，掌握分子生物学、遗传免疫学、病理学知识则是理解内分泌疾病病因的重要途径。如果学生未能掌握相关基础医学知识，就难以掌握疾病的临床表现、诊断和治疗。因此，在内分泌系统临床教学过程中，首先应让学生扎实地、系统地掌握内分泌系统疾病相关基础医学知识。例如，理解激素的生化分类，激素的脉冲分泌及节律性分泌特点，才能掌握激素的临床作用，及其代谢和实验室检测特点；理解下丘脑、垂体、靶器官间的正负反馈调节原理，才能掌握原发性甲状腺疾病、肾上腺疾病、性腺疾病，以及继发性甲状腺疾病、肾上腺疾病及性腺疾病的发病机制、临床表现和辅助检查特点；理解甲状旁腺激素对钙、磷代谢的调节及血钙对甲状旁腺激素分泌的反馈调节，才能掌握原发及继发、三发甲状旁腺功能亢进；理解糖、脂肪、蛋白质三大营养物质及水盐代谢的相互联系和调节，才能更好地理解糖尿病酮症酸中毒的病理生理机制及防治原则。同属于自身免疫疾病的弥漫性毒性甲状腺肿和慢性淋巴细胞性甲状腺炎都会引起甲状腺功能亢进症（甲亢），但发病机制不同，有着不同的临床表现、不同的预后及各自侧重的抗体检测项目。染色体的异常、酶的缺陷、激素受体的缺陷均会影响内外生殖器的发育；糖皮质激素合成过程中酶的缺陷亦会影响盐皮质激素和性激素的合成，从而使疾病临床表现复杂化。在授课前，应要求学生做好相关基础知识的复习和巩固。

2 培养学生的综合能力

认真、仔细、全面的体格检查，必要的实验室检查和特殊检查是获取病例第一手资料的必要途径。不同的内分泌疾病在体格检查方面有各自的特点。例如，生长激素瘤肢端肥大症的眉弓、颧骨高突、鼻宽舌大、手脚粗大肥厚，甲亢的突眼、甲状腺肿大及心动过速，库欣综合征的向心性肥胖、瘀斑、紫纹，甲状腺功能减退症（甲减）的黏液性水肿，原发性肾上腺皮质功能低下的皮肤色素沉着，继发性肾上腺皮质功能低下的色素缺失等，都需要仔细的体格检查才能确认，否则会造成疾病的漏诊。对于身材矮小的患者，除了了解出生过程、营养状况、父母同胞身高，还需测量患者上下部量，明确性器官发育程度和其他伴随体征。因此，对学生应严格要求，使学生养成详尽、全面、系统地采集病史，认真、仔细、全面地进行体格检查的习惯，达到无误诊和无漏诊的水平。内分泌系统疾病与其他学科交叉较多，临床表现多样，有的症状支持某疾病的诊断，而有的症状与该疾病诊断相反；实验室及影像学等辅助检查结果多，加之辅助检查方法的自身局限性，有时会出现实验室结果误差，从而造成矛盾的辅助检查结果。这需要通过老师的引导，启发、培养学生独立思考和独立判断的能力，综合病史、体格检查、实验室及影像学等辅助检查结果，去伪存真，最终得出正确的诊断及正确的治疗。如手术治疗病例，最后应通过病理检查结果返证自己的临床诊断，做到具有严谨、客观的治学态度。

3 选择合适的教学方法

内分泌疾病病种多，并发症可累及全身各系统，临床表现多样且复杂，学生难于理解，往往产生畏难情绪。为了提高学生学习的积极性，更好地掌握内分泌疾病的诊治要点，需引入多元化的教学方法。翻转课堂是伴随互联网发展而产生的一种与传统教学方法相反的新型教学模式[1]。传统的教学方法为课堂老师讲解知识，学生被动接受知识，而翻转课堂的教学思路是通过互联网信息技术的介入，让学生课前观看临床基础知识教学视频、查阅相关资料、与同学讨论学习到的新知识，课堂中教师的主要任务是通过与学生沟通，了解学生对知识的掌握情况，帮助学生解决学习过程中碰到的疑难问题。翻转课堂以学生为主体，极大地调动学生学习的积极性和主动性[2-4]。采用翻转课堂联合基于团队学习（TBL）教学法，进行互相讨论、交流，可以使学生对知识的掌握更加深入及全面，并获取团队的智慧[5]。基于问题学习（PBL）教学法提倡以问题为导向，让学生成为教学的主体[6-7]。PBL教学法让学生带着问题去学习，能激发学生积极思考，引导学生善于思考，培养学生的创新精神，使学生成为学习的主体，提高学习的主观能动性。医学临床教学带有一定的实践性，需要学生在临床实践中解决PBL所提出的问题，并在临床实践中激发学生提出更多的问题，从而更好地掌握理论与临床知识。因此，可以在PBL教学中引入基于案例学习（CBL）教学法[8]。CBL教学法是以典型的临床病例为基础进行临床病例教学，摆脱了以往抽象的问答教学模式。书本上的知识是将疾病的发病机制、临床表现、实验室及器械检查结果、诊断原则、治疗方法分开讲述，阐述的是疾病诊治的共性，而CBL教学法将这一系列的知识系统地、具体地贯穿在单个病例中，且每个病例均有该疾病的诊治共性，也有单个病例的独特性。引入经典病例教学，更贴近于临床，教学内容真实、生动，学生容易对所讲内容产生兴趣，记忆也更加深刻[9]，同时使学生学会临床思维，将从书本中学到的基础与临床知识应用于病例，为日后的临床工作打下基础。PBL联合CBL教学法，需要首先以PBL教学过程中提出的问题为导向，让学生带着问题学习需要掌握的临床知识，并查阅、思考、与同学讨论、研究，再开展CBL教学，通过与学生互动，调动学生积极思考，从而让学生在经典病例的学习中，分析PBL教学过程中提出问题，并得到答案，深刻掌握疾病的相关临床知识，从而提高学生学习主动性，扎实掌握相关理论知识，临床实践能力也得到提高。罗荔等[10]的教学研究证实，采用PBL联合CBL教学法，学生的学习效率明显高于常规PBL教学，与谷奕等[11]的研究结论一致。在内分泌疾病教学过程中，采用PBL联合CBL教学法也可以取得较好成效，能明显提高学生的学习积极性，并更好地掌握理论知识，提高实践能力。教科书是学生学习的主要教材，其主要缺点为内容有限，更新慢；而医学文献覆盖面广，更新迅速，故需引导学生查阅文献、使用诊疗指南、查阅最新临床研究证据，从而获得最佳诊治决策。采用循证医学方法获得目前最好的临床研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，综合考虑患者的特征，将三者完美地结合，才能制定出最佳诊治措施[12]。通过PBL教学法的问题导向，结合CBL教学法的病例教学，同时引入循证医学教学，必定能够让学生跟上最新的医学进展。例如，老师在课前布置主要的学习问题，学生在课前观看教学视频、查阅资料、与同学讨论所学内容，老师再选定典型病例，学生进入病房后分为数个小组，进行病史采集、体格检查，老师提供学生需要的检查结果，学生总结病例特点，提出诊断、诊断依据及鉴别诊断和治疗方案，最后汇报给老师，老师根据病例的疾病特点，引导学生提出临床问题，收集相关文献证据，包括查阅相应指南、最新临床研究证据等，最终确定最佳诊治方案。郭妍等[13]发现，经“循证病例报告”训练的学生，学习积极性和临床工作能力，如临床思维、文献检索、人文沟通等方面的能力，优于经传统教学法培养的学生。

学生通过对内分泌基础知识深入、系统的学习，培养仔细观察事物的习惯，提高综合分析、解决问题的能力，老师再采用以翻转课堂为主，综合以问题为导向、以病例为中心、循证医学等教学方法，将基础医学与临床医学课程有效整合，依据客观、有效的科研证据，使学生掌握疾病的最佳诊治知识，并适当增加人文社科、医学伦理等方面的教学内容，有助于学生不仅掌握内分泌领域的基础知识，了解最新的医学发展动态，掌握内分泌系统疾病的诊治实践操作能力，也有助于使其成为具有人文关怀和社会责任的医学生，为今后的学习、生活和临床实践工作奠定良好的基础。