陈宝贵运用痛泻要方加减治疗泄泻经验浅析

★ 张洁 李秋霞 陈宝贵（.天津中医药大学05级中医内科学硕士研究生 天津 009；.武清梅厂医院 天津 070；.天津中医药大学附属武清中医院 天津 0700）

陈宝贵教授为全国首届名老中医，享受国务院特殊津贴专家，全国第三批、第四批名老中医学术经验继承工作指导老师，天津中医药大学博硕士生导师、教授，中西医汇通学派张锡纯先生关门弟子柳学洙先生的高徒，深得两位先师真传，现已行医50余载，精于脾胃病及脑病的中西医治疗，在治疗脾胃病时总结出治胃九法，临床辨证上提出三精准原则，用药时注重药物的炮制与煎煮法，临证经验非常丰富，笔者跟师学习，甚感荣幸备至，现将师之经验浅述于下。

1 痛泻要方溯源考

痛泻要方首载于《丹溪心法》，其中曰：“治痛泄，炒白术（三两），炒芍药（二两），炒陈皮（两半），防风（一两），久泻，加升麻六钱。上锉。分八帖，水煎或丸服。”书中未言其名，戴元礼在注释中言明：“腹痛泻水肠鸣，痛一阵泻一阵，是火”“腹痛甚而泻，泻后痛减者是食积。”结合丹溪用药时治疗脾虚泄泻时多用白术、白芍等，气虚泄泻时善用升麻、防风，笔者推测丹溪原将其用于脾虚中气下陷，食积作痛的泄泻中。《医学正传·卷二·泄泻》按照其在《丹溪心法》中的作用将其记载为“痛泄要方”，《医方考·卷二·刘草窗痛泻要方》将其改名为“痛泻要方”，并且对其有较为详细的介绍：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。是方也。”首次明确提出痛泻要方所致泄泻的病机为肝强脾弱。《景岳全书·和阵》与《古今医案大全》中均载其名为白术芍药散，功用为治痛泻要方。现代医家辛增平、丁舸则认为痛泻要方所致主证为“肝旺乘脾之痛泻证”，其中并无脾虚的病机［1］。

2 痛泻要方现代应用

七版《方剂学》将痛泻要方的主要功用归纳为补脾柔肝，祛湿止泻。主治肝郁脾虚之痛泄，主要症状为腹痛肠鸣，泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，左脉弦、右脉滑［2-3］。现代应用中主要有以下几方面：（1）消化道疾病：曹玉军等［4］将其应用于治疗腹泻型肠易激综合征中，治疗组总有效率92.5%；张小波等［5］认为其有治疗便秘的作用；何平［6］用痛泻要方合芍药汤治疗慢性溃疡性结肠炎，治疗组总有效率86.96%；王玉兰等［7］用痛泻要方合泻白散加减治疗小儿顽固性厌食症，治疗组总有效率97.9%；陈云志等［8］应用痛泻要方治疗慢性胆囊炎，治疗组总有效率92.8%；姚飞等［9］用痛泻要方联合四神丸、葛根芩连汤治疗胆囊切除术后慢性腹泻，治疗组总有效率88.9%；（2）精神神经系统疾病：李严生等［10］应用加味痛泻要方治疗功能性消化不良伴抑郁状态，治疗组总有效率96%；杨标等［11］应用痛泻要方加减治疗中风后顽固性呃逆，治疗组总有效率86.36%；（3）妇科疾病：胥风华等［12］认为痛泻要方能够治疗肝郁脾虚型经行泄泻。

3 陈宝贵经验总结

陈宝贵教授在运用痛泻要方时，根据五行相克关系，提出以下两个观点：（1）土虚导致木旺：大凡辨证为脾虚泄泻的患者，其多有肝木旺盛的表现。（2）木旺乘土：凡是具有肝火旺盛体质的患者，脾土必然受到影响而虚弱。正如《内经·玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾。”故临症治疗时无论是肝旺引起的泄泻，还是脾虚引起的泄泻，都可应用痛泻要方来加减治疗，重点是需要明辨何者为重。偏于肝旺者，以平肝为主，佐以健运脾土；偏于脾弱者，则需健脾为主，佐以平肝抑肝。

陈宝贵教授在应用痛泻要方时以“腹泻，泻后痛缓，腹胀，易怒，舌暗边有齿痕，脉弦滑”为辨证要点。常用防风10g、炒白术15～30g、白芍10g、陈皮10g。兼以胃脘胀满、心烦易怒、嗳气、胸胁胀痛等为主者是肝气郁结明显，常加木香10g、佛手10g、香橼10g、枳壳15g、香附10g、元胡10g等疏肝理气；兼以腹泻、甚如水样、纳少、乏力、畏寒、喜温喜按、舌淡边有齿痕等为主者是脾虚明显，常加山药 10～20g、茯苓 10～15g、炮姜 5～10g、焦三仙各10g、砂仁10g等健脾和胃；伴有精神疲惫、气短懒言、头晕、自汗甚至脱肛等症状者常加党参 10～30g、荷叶 10g、升麻10g、葛根 10～30g、灵芝20～30g；如病程日久、极其消瘦、面色萎黄，陈教授常加用红参粉5～10g冲服，以此能激发人体阳气，促进机体功能恢复；有饮酒史者葛根用到30g；病程日久，以面色黧黑、腰酸、脱发、小便不利为主要表现者是久病及肾，常加补骨脂15g、肉豆蔻10～15g、石榴皮 15～20g、车前子 10～30g、枸杞子30g、女贞子 15～20g、旱莲草 15～20g；呕吐呃逆者加半夏10g、代赭石10g；舌暗者加丹参10g、赤芍10g；舌红者加牡丹皮10g、黄连10g；腹痛者加元胡 10g［13］。

陈宝贵教授在治疗泄泻时多用炮姜而非干姜，乃是因为炮姜善于温补而干姜长于温散。在治疗久泻时又常加用黄连，除其苦寒燥湿，能治湿热痢疾外，他认为久泻患者肠黏膜损伤严重，黄连的燥湿功用可修复损伤的肠黏膜，达到重建肠道功能的作用，正如《别录》有云：“黄连，主治五脏冷热，久下泄、脓血，止消渴，大惊，除水，利骨，调胃，厚肠，益胆，疗口疮”［14-15］。

痛泻要方中防风、陈皮具有行气祛湿的功用，白术健脾燥湿，白芍柔肝缓急，由药物组成来看，全方重在祛湿。丹溪原方中白术、白芍、陈皮皆为炒用，故由药物炮制来分析，本方注重健脾；再者，方中白术、陈皮、防风的用量明显多于白芍，亦说明本方重在治脾。脾胃位于中焦，为气机升降的枢纽，故中焦虚弱，可导致气机升降失常，进一步可以导致气机郁滞于腹部引起腹痛肠鸣，亦可理解为“不通则痛”，而泻后气机暂通，是泻后痛缓的原因，故笔者认为本方的主要病机是脾虚，进而影响了气机的运行。《素问·脏气法时论》云：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”。故本方在用药中以健脾燥湿药物为主，辅以柔肝止痛的白芍。

4 验案赏析

4.1 土虚木乘，肝脾不调证 患者石某，男，20岁，患者因腹泻7天于2017年7月24日初诊。7天前因天气炎热进食冷饮后出现肠鸣腹泻，曾服西药治疗（具体不详），症状稍有好转，现仍时有腹部及两胁胀痛，食欲不振，稍有神疲乏力，无呕吐及胃脘胀痛，无嗳气，睡眠尚可，大便溏，每日3～4次，无脓血便，无肛门灼热感，小便量少，舌红苔腻，脉象弦滑。患者平素情绪易怒，既往慢性胃炎病史，桃毛过敏。辨证为：土虚木乘，肝脾不调。治则：扶土抑木，祛湿止泻。处方痛泻要方加减：防风10g，藿香 10g，白术 20g，车前子15g包煎，川连 10g，石榴皮15g，肉豆蔻10g，焦三仙各10g，砂仁10g，甘草10g，白芍15g，8剂，水煎分2次服，日2次。

二诊：腹部胀痛明显减轻，腹泻减为每日2次，食欲好转，饮食增加，无神疲乏力，寐安，舌暗淡，脉弦滑，前方加补骨脂10g、炮姜10g，14剂，水煎分2次服，日2次。

三诊：诸证明显减轻，舌淡红苔薄白，脉滑。原方续服7剂，水煎服。后随访已愈。

按：初诊中患者有慢性胃炎病史，脾胃素虚，发病节气为大暑，暑多夹湿，舌红为热，苔腻为湿，脉弦滑为湿热。脾虚导致肝木相对旺盛，肝脾不调，故以痛泻要方加减，治疗腹泻需用风药，防风为风药，风能胜湿，且为理脾引经要药；藿香为化湿要药；白术健脾燥湿；小便不利，车前子可利小便实大便，此四药同用，可祛湿止泻。白芍缓急止痛；石榴皮、肉豆蔻涩肠止泻，善治久泻久利；砂仁能化湿醒脾止泻；焦三仙可健运脾胃。诸药性温，黄连苦寒燥湿，兼以清热，使全方寒溫平衡，并可厚肠止泻；甘草调和诸药。患者于夏月暑湿之时发病，纵观全方，全部药都有祛湿功效，本方重在祛湿。二诊中腹泻减轻，陈教授加用补骨脂以温补肾阳、炮姜温补脾阳，此二药共用同补先后天，并且补骨脂与肉豆蔻皆为四神丸中药物，此配伍又有四神丸之意。

4.2 肝强脾弱，肝脾不调证 患者宋某，女，65岁，于2017年7月22日初诊。患者腹泻2年余，2年前因情绪郁怒后腹泻，每日3～4次，痛则腹泻，泻后疼痛减轻或消失，腹痛时喜按，大便溏，便黏，每遇情绪激动或紧张时加重，大便培养无明显异常，未查肠镜，未系统治疗。患者面色少华，平素体虚乏力，畏寒，情绪激动时两胁胀痛，食欲尚可，无恶心呕吐，无胃痛，夜间入睡困难，舌暗苔黄腻，脉弦滑。否认药食物过敏史。辨证为肝强脾弱，肝脾不调。治疗以抑肝扶脾，胜湿止泄为法。处方痛泻要方加减：葛根30g、防风10g、白术20g、山药30g、白芍 15g、藿香 10g、石榴皮 15g、元胡 10g、肉蔻10g、川连10g、炮姜10g、甘草10g，14剂。水煎分2次服，日2次。后随访已愈。

按：患者腹泻日久，病久多虚，为脾虚，痛则腹泻，便后则舒服为肝木克脾土所致泄泻的辨证要点。苔腻，脉弦滑符合肝郁脾虚的舌脉，舌暗为体内有瘀血，在脾胃病中多是由于寒邪克络引起，方中白术苦温，健脾燥湿；白芍酸寒，柔肝缓急止痛；防风能胜湿止泻，且为脾经引经药。葛根升阳止泻，川连苦寒燥湿，可厚肠止泻，二者又同为葛根芩连汤组成药物，此二药一升一降，亦能调理肠腑气机而达到止泻的目的；肉蔻、石榴皮涩肠止泻；炮姜温中散寒，元胡活血散瘀，理气止痛，与炮姜配伍可助散寒祛瘀，与白芍配伍加强止痛功效；山药健脾益气，甘草调和诸药。

5 结语

现代社会中人们精神压力大、平素紧张易怒导致肝气郁结，饮食不规律导致脾胃虚弱，此是引发肝郁脾虚型泄泻的主要原因，肝郁与脾虚是互为因果的过程，每当患者有其中之一时，陈教授常在治疗上加用二者双调的药物，从中我们应该认识到，随着时代的变迁，致病因素、患者体质也是变化的，我们应随着这种想法敢于突破历代经方验方的传统适应病症，正所谓去其糟粕，取其精华，辨证论治，随症加减。