《临证指南医案》汗证诊疗思路探析
2018-02-14郭艳红陈宝国江西中医药大学临床医学院07级硕士研究生南昌330004江西中医药大学附属医院南昌330006
★ 郭艳红 陈宝国(.江西中医药大学临床医学院07级硕士研究生 南昌 330004;.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)
汗出为临床常见的症状之一,汗液是由水谷精微所化生的津液,通过人体阳气的蒸发作用,从腠理毛窍排泄而出所成,《素问·评热病论》曰:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,吴鞠通也指出:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也”[3]165。正常人在外界温度升高、精神紧张、食用辛辣食物或运动后出汗属于正常生理现象,临床汗证则表现为全身或局部异常出汗。叶氏治疗的汗证医案很多,散见于中风、汗、疟、木乘土、产后等篇章中,现基于《临证指南医案》中汗证病案的分析,探析叶天士辨治汗证的思路。
1 汗证病因病机
关于汗出的机理,最早可见于《素问·阴阳别论》之“阳加于阴谓之汗”。其含义主要有两个方面:一是汗为阴液,靠阳气的蒸腾与宣发,阳加于阴则汗出;二是脉来为阳,脉去为阴,阳加于阴即来者盛,去者衰,指脉象与汗出的关系[1]。叶天士在《临证指南医案·汗》中也指出:“经云阳之汗以天地之雨名之,又云阳加于阴谓之汗。由是推之,是阳热加于阴,津散于外而为汗也”[2]115。故阴阳失调是汗出的根本原因,阴阳的失调包括脏腑、经络、气血等相互关系的失调,以及表里出入、上下升降等气机运动的失常。比如肺气不足、脾胃虚弱、下焦阳虚都可致卫气不足,使营卫不和而自汗;肝木犯胃,肝阳上亢,胃阳损伤,致津液随阳气外泄为汗;久病损伤络脉,络脉不通,阴阳不和而汗出;久病重病或失血后气血虚损,营卫兼虚则可见汗出伴身痛;阴虚内热或邪热内蕴可迫津外泄为汗;素体阳虚或阳气不藏,不能卫外,使津液失于固护而汗出等。总之,汗出不离阴阳失调,且以虚证为多,叶氏辨治汗证不拘于常规的固表止汗,而是以补为主,以和为用,并且重视病人自身体质与外界气候的影响。
2 汗证治法方药
2.1 补气固表法中风门周某案 “大寒土旺节候,中年劳倦,阳气不藏,内风动越,令人麻痹,肉瞤心悸,汗泄烦躁。乃里虚欲暴中之象,议用封固护阳为主,无暇论及痰饮他歧。人参、黄芪、附子、熟术。”
按:案中为阳虚表疏,叶氏治以封固护阳,固表止汗。药用人参味甘性温,元素言其“气味俱薄,浮而升,阳中之阳也”,时珍言其“治男妇一切虚证,发热自汗,劳倦内伤,中风中暑”。阳气不藏,肺卫不固,用人参一味甘温补肺中元气,肺气旺则四脏之气皆旺;黄芪味甘性温,主补肺,能实卫敛汗,其性温能升阳,且味轻,故专于气分而达表,以上两味合用可补元阳,充腠理,正合叶天士“封固护阳”之义。附子大辛大热,助阳散寒,为回阳救逆第一品药,阳气不足,大汗、中风等症,必仗此大气大力之品方可挽回,且附子可助参、芪之功。熟术味甘、微苦,性温,有止汗之功,且合人参内补中气,与叶氏所说“阳虚自汗,治宜补气以卫外”相合。四药合用,正对阳虚卫疏的病机,服之肺气得补,卫表得固,阳气内藏,则汗自止。
叶氏提及阳虚汗出时有“卫阳式微使然”“此阳气大伤,卫不拥护”“盖阳虚之体,为多湿多痰,肌疏汗淋”等描述,治法以补气固表为原则,常用黄芪、白术补气固表,附子温阳;脾阳虚者加炙甘草、煨姜、南枣;若阳气大伤,加人参大补元气;气虚表弱者用玉屏风散益气固表止汗;阳虚失护导致的心悸汗出则用真武汤温肾助阳。
2.2 甘温建中法产后门冯某案 “产后两月,汗出身痛。归芪建中汤。”
按:此案为营卫兼虚,气血两亏,叶氏谓“当建立中气,以维营卫”。用归芪建中汤温中补虚,调和气血。当归味甘而重,故专能补血,为补血第一药,其气轻而辛,故又能行血,用之可补血和营,并防血滞,《本草纲目》言其“凡气血昏乱者,服之即定。可以补虚,备产后要药也。”黄芪既善达表而实卫气,又能行三焦而内补中气,与当归同用,则能补气而生血,以助营卫之气。饴糖之甘能补脾之不足,益脾气而善补脾阴,脾健则营血得以化生;芍药苦、酸、微寒,可养血敛阴、缓急止痛,桂枝辛、甘、温,可温阳散寒,两药一散一收,可调和阴阳;炙甘草甘温益气,可助当归、饴糖补虚,又合桂枝辛甘化阳以养阳气,合芍药酸甘化阴以和营;生姜温胃,大枣补脾,两药相合可升中焦升发之气以调和营卫。诸药合用,甘温益脾,中气得建,气血自生,则营卫自和,疾病乃愈。
汗证的病案多处有营卫虚损而汗出的描述,如“良由劳伤营卫所致”“病在营卫”“郁损营阴”“营络虚寒”“营卫兼虚”等,治以甘温建中法为主。邵新甫评《临证指南医案·虚劳》说:“大凡因烦劳伤气者,先生用治上治中,所以有甘凉补肺胃之清津,柔剂养心脾之营液,或甘温气味建立中宫,不使二气日偏,营卫得循行之义”[2]41。叶氏常用黄芪建中汤益气建中,形瘦食减者加人参、五味子,或用小建中汤加人参。
2.3 育阴清热法疟门郑某案 “自来阴虚有遗泄,疟邪更伤其阴,寐多盗汗,身动气促,总是根本积弱,不主敛摄。此养阴一定成法。熟地、生白芍、五味、炒山药、茯神、芡实、湖莲肉。”
此案为阴虚热伏血分,治以育阴以清其热。患者本为阴虚体质,遗泄损阴,疟热再伤其阴,阴虚生内热,热迫津泄为汗。药用熟地性甘味微温,为补肾阴之要药,肾为先天之本,患者“根本积弱”,故叶氏用熟地滋补肾阴,兼补肝血,肾水与肝血充足则遗泄自止;生白芍苦、酸、微寒,用之养血敛阴以止汗;五味子甘、酸、温,《名医别录》言其“养五脏,除热,生阴中肌”,专补肾脏,兼补五脏,用之固精止汗,并除虚热;山药甘、温、平,入脾、肺、肾经,平补三焦,《本草求真》言其“入补脾肺药以炒黄用”,用以补脾之不足,且益肺生津;茯神甘、淡、平,其体沉重,其性温补,重可去怯,补可去弱,用之补心以治心虚气短;芡实、湖莲肉性平味甘涩,取两药涩性以固精,兼可补肾,且莲肉有养心安神之功效。诸药合用,能补阴液之不足,则内热可去,盗汗自止。
阴虚可致汗出过多,也可致汗出过少,例如叶氏记载同是疟门中某氏“疟已半年,今但微热无汗,身弱自乳,血去伤阴”[2]282,患者疟已半年,疟邪伤阴,体质虚弱,但并未断乳,人乳乃阴血所化,自乳则更伤阴血,内里阴虚至极,虽热却无余液以为汗,故“但微热无汗”,治疗上叶氏仍是治以育阴清热,同时嘱咐患者断乳。叶氏治疗阴虚所致的汗出多用甘味药,取“甘以缓热,充养五液”之义,津亏甚者加新鲜汁液育阴止汗,加强养阴作用。
2.4 和阳益胃法木乘土门朱氏案 “上冬用温通奇经,带止经转,两月间纳谷神安。今二月初二日偶涉嗔忿,即麻痹干呕耳聋,随即昏迷如厥。诊脉寸强尺弱,食减少,口味淡,微汗。此厥阴之阳化风,乘阳明上犯,蒙昧清空。法当和阳益胃治之。人参、茯苓、炒半夏、生白芍、乌梅、小川连、淡生姜、广白皮。”
按:此案为土虚木乘,胃腑以通为补,叶氏主之以大半夏汤。胃不受纳,脾不运化,则患者食少味淡,药用人参味甘性温,补虚益胃,扶脾胃之正气,恢复脾胃的运化功能;茯苓性味甘淡,《药性论》言其“开胃,止呕逆,善安心神”,用之补中健脾以开胃,且患者涉嗔忿,用之有宁心安神之功;半夏味辛性温,用之大和胃气,降逆止呕,且其辛可散逆气结气,得黄连之苦,苦辛相合,能降能通;白芍酸寒,时珍言“白芍药益脾,能于土中泻木”;热壅于上,生姜辛温,黄连苦寒,两药合用可泻其热,茯苓甘淡也可渗其热,且生姜为止呕圣药;桑白皮甘寒性降,孟诜言其“下一切风气水气”,用之也可泻上焦之热;乌梅味酸入肝,用之柔肝、养肝,得黄连之苦寒,酸苦泄热。诸药合用,刚柔并济,泄厥阴以舒其用,通阳明以利其腑,则肝风熄而汗止。
肝风、肝气、肝火偏胜皆可乘土而导致异常汗出,邵新甫评《临证指南医案·肝火》说:“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊,其实是同一源”[2]267。盖肝为起病之源,胃为传病之所,而汗则是病之体现。华岫云评《临证·木乘土》说:“若肝阴胃阴未亏,肝阳亢逆犯胃,先生立法用药则远柔用刚。若肝阴胃汁已虚,木火炽盛,风阳扰胃,用药忌柔用刚。至于平治之法,则刚柔寒热兼用,如乌梅丸、安胃丸、逍遥散”[2]133。叶天士治疗肝木犯胃导致的汗出立法同此。除和阳益胃法外,痰动风生者用辛甘化风法;胃阳大伤,邪陷厥阴者用安胃泄肝法。
2.5 通摄络脉法产后门孔氏案 “形畏寒凛凛,忽然轰热,腰膝坠胀,带下汗出。由半产下焦之损,致八脉失其拥护,少腹不和,通摄络脉治之。鹿角霜、炒当归、杜仲、菟丝子、小茴香、桂枝。”
按:此案为奇脉阳虚不升固,叶氏以通摄络脉治之。半产损伤下焦,阳气大虚,形寒畏冷,药用鹿角霜咸温,温通督脉,补肾助阳;忽然轰热,带下汗出可知阴血不足,虚热上扰为患,炒当归破恶血,养新血,且叶氏谓“带脉为病,用当归以为宣补”;杜仲味甘性温,《本经》谓其“主治腰膝痛,补中,益精气,坚筋骨,除阴下痒湿”。腰膝坠胀,带下汗出,用杜仲一味有补肝肾、强筋骨之功,复有止带之效;菟丝子甘辛微温,禀性中和,既可补阳,又可益阴,具有温而不燥、补而不滞的特点,合杜仲一起滋补肝肾、固精止带;小茴香味辛性温,为温中快气之药,与当归同用可温经活血散寒,治疗少腹不和;桂枝辛甘性温,能温经散寒,通行血脉,且善宣阳气于卫分,有助卫实表之功,表实则汗可止。诸药合用,通阳摄阴以实奇脉,络脉流通则病自去。
对于络脉病变导致的汗出,叶氏指出:“故奇脉之结实者,古人必用苦辛和芳香,以通络脉,其虚者必辛甘温补,佐以流行络脉,务在气血调和,病必全愈”[2]446。治法视脉络的虚实而或通或补,总以络脉流通为大法。
3 汗证治疗思路
3.1 以补为主,以和为要 因虚致汗者,以补为主。汗证属虚者多,《临证指南医案》中记载了阴虚、阳虚、内伤劳损、阴精不足、络虚等不同虚损病因导致的汗出,治疗以补为大法,重在补气与育阴。邹滋九评《临证指南医案·汗》云:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内”[2]115,叶氏治阳虚汗出多进补气药并配伍温阳药,有“甘温益气”之意,重在补气;治阴虚汗出多进补阴药并配伍补气药、补血药,重在育阴。邵新甫谓“久虚不复谓之损,损极不复谓之劳”[2]41,对于虚损患者,叶氏宗《内经》之“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”,喜进甘温之品,重在补中;精亏甚者用血肉有情之品充养身中形质,用药至静至纯,以保养为要旨,重在填精,若阴精不足有虚火上炎,仍以填髓充液为治,不必见热投凉。对于络虚汗出,则多用通补脉络法,叶天士谓:“大凡络虚,通补最宜”,多进补阳药、补血药,通八脉以和补。且“凡汗证未有不由心肾虚而得之者”,心之阳虚、肾之阴虚都易致汗出,因此叶氏在治疗汗证时还注意顾护心之阳气与肾之阴液,苦辛之品少进。
因实致汗者,以和为要。除因虚汗出者,《临证》中还记载有肝阳上亢、暑热内闭、脏燥伤阴、气逆冲胸等实证汗出,因汗出耗气伤津,虽有实邪,不可妄攻,治疗以和为大法。由肝风内动、肝阳上亢所致者,治以和阳熄风,用柔缓之法,补阴药配伍补血药,滋阴以和阳,养血以柔肝,阳和风熄则汗止。暑热内闭者,叶氏用和表里法,清热药配伍少许解表药,暑热一去,则汗自止。脏燥伤阴者,虽见寒热汗出,叶氏谓“不可纯以外邪论”,治以和营卫调中,用甘缓之法,补血药配合收涩药,敛阴和营,营卫调和则汗止。气逆冲胸者,乃厥阴肝脏因惊气逆,体健者可用重镇酸敛法,医案中患者为产后恶露未清,重镇敛酸暂忌,叶氏用和血调血法,活血药与理气药同用,再佐温里药,气血调和则汗止。尚有虚实夹杂而致,或因他症失调,蔓延而至者,叶氏“随其机势而调之”,仍是多用补法与和法。
3.2 审症求因,因人制宜 叶氏认为“见病治病,谅无裨益”,其治疗汗证并非见汗止汗,而是见证能求证之所以然,灵活施治,对于体质,叶氏认为“平素体质,不可不论”“诊之大法,先明体质”,可见其对体质的重视。例如治疗吴某“近日天未寒冷,病虚气不收藏,所感之邪谓冬温。自述夜寐深更,絷絷有汗”[2]213。在叶天士诊治前曾在其他医者处求诊过,叶氏评论:“参、苓益气,薄荷、桔梗、杏仁泄气,已属背谬,加补骨脂温涩肾脏,尤不通之极”,并指出:“稚年阴不充,阳易泄,论体质可却病。”患者年方十五,阴阳未充,感受冬温,耗伤阴液,前医治不得法,叶氏云“弱质不敢开泄,援引轻扬肃上”,根据病人的体质,用甘寒轻上法,方用桑叶、大沙参、玉竹、苡仁、生甘草。又如治万氏“右腰牵绊,足痿,五更盗汗即醒,自述书斋坐卧受湿”[2]31,叶氏指出此非湿邪致病,“若六淫致病,新邪自解”,经过验色脉推病,认为“是先天禀赋原怯,未经充旺,肝血肾精受伐,致奇经八脉中运用乏力,乃筋骨间病,内应精血之损伤也”,方中有鹿茸及生雄羊肉两枚,用血肉有情之品补益精血,正应叶氏所说“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应”。
3.3 重视节候,因时制宜 观《临证》医案,多有提及节候,叶氏重视季节与气候的变化对人体的影响,并据此调整治法方药。人体随季节、气候而变化,比如反应在脉象上的春弦、夏洪、秋毛、冬石。对汗证来说,首先不同节候的阳气变化对其有一定的影响,叶氏在汗证的医案中也常有提及,比如周某“大寒土旺节候,阳气不藏,汗泄烦躁”[2]3,俞氏“当夏四月,阳气大泄主令,汗出麻冷”[2]3,病人此时处于阳气外泄的节候,叶氏指出“忌投风药,宜以固卫益气”;其次气候变化影响人的食欲,进而影响立法选方,如王某“春半寐则盗汗,当春阳发泄,胃口极弱,六黄苦味未宜”[2]36,当归六黄汤本为治疗阴虚盗汗的良方,但正处春季,春阳发泄,肝阳犯胃,食欲不振,当归六黄汤偏苦燥,易伐胃伤阴,因此叶氏指出“六黄苦味未宜,用酸甘化阴法”;再次季节的变化会使疾病加重或复发,应注重预防与调护,如徐某“冬春寐有盗汗,难藏易泄,入夏当防病发”[2]70,夏季阳气易泄,易耗伤气阴,因此入夏当谨防疾病复发,叶氏嘱咐“诸凡节劳安逸,经年可望安康”。