《临证指南医案》汗证诊疗思路探析

★ 郭艳红 陈宝国（.江西中医药大学临床医学院07级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

汗出为临床常见的症状之一，汗液是由水谷精微所化生的津液，通过人体阳气的蒸发作用，从腠理毛窍排泄而出所成，《素问·评热病论》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，吴鞠通也指出：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”［3］165。正常人在外界温度升高、精神紧张、食用辛辣食物或运动后出汗属于正常生理现象，临床汗证则表现为全身或局部异常出汗。叶氏治疗的汗证医案很多，散见于中风、汗、疟、木乘土、产后等篇章中，现基于《临证指南医案》中汗证病案的分析，探析叶天士辨治汗证的思路。

1 汗证病因病机

关于汗出的机理，最早可见于《素问·阴阳别论》之“阳加于阴谓之汗”。其含义主要有两个方面：一是汗为阴液，靠阳气的蒸腾与宣发，阳加于阴则汗出；二是脉来为阳，脉去为阴，阳加于阴即来者盛，去者衰，指脉象与汗出的关系［1］。叶天士在《临证指南医案·汗》中也指出：“经云阳之汗以天地之雨名之，又云阳加于阴谓之汗。由是推之，是阳热加于阴，津散于外而为汗也”［2］115。故阴阳失调是汗出的根本原因，阴阳的失调包括脏腑、经络、气血等相互关系的失调，以及表里出入、上下升降等气机运动的失常。比如肺气不足、脾胃虚弱、下焦阳虚都可致卫气不足，使营卫不和而自汗；肝木犯胃，肝阳上亢，胃阳损伤，致津液随阳气外泄为汗；久病损伤络脉，络脉不通，阴阳不和而汗出；久病重病或失血后气血虚损，营卫兼虚则可见汗出伴身痛；阴虚内热或邪热内蕴可迫津外泄为汗；素体阳虚或阳气不藏，不能卫外，使津液失于固护而汗出等。总之，汗出不离阴阳失调，且以虚证为多，叶氏辨治汗证不拘于常规的固表止汗，而是以补为主，以和为用，并且重视病人自身体质与外界气候的影响。

2 汗证治法方药

2.1 补气固表法中风门周某案 “大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹，肉瞤心悸，汗泄烦躁。乃里虚欲暴中之象，议用封固护阳为主，无暇论及痰饮他歧。人参、黄芪、附子、熟术。”

按：案中为阳虚表疏，叶氏治以封固护阳，固表止汗。药用人参味甘性温，元素言其“气味俱薄，浮而升，阳中之阳也”，时珍言其“治男妇一切虚证，发热自汗，劳倦内伤，中风中暑”。阳气不藏，肺卫不固，用人参一味甘温补肺中元气，肺气旺则四脏之气皆旺；黄芪味甘性温，主补肺，能实卫敛汗，其性温能升阳，且味轻，故专于气分而达表，以上两味合用可补元阳，充腠理，正合叶天士“封固护阳”之义。附子大辛大热，助阳散寒，为回阳救逆第一品药，阳气不足，大汗、中风等症，必仗此大气大力之品方可挽回，且附子可助参、芪之功。熟术味甘、微苦，性温，有止汗之功，且合人参内补中气，与叶氏所说“阳虚自汗，治宜补气以卫外”相合。四药合用，正对阳虚卫疏的病机，服之肺气得补，卫表得固，阳气内藏，则汗自止。

叶氏提及阳虚汗出时有“卫阳式微使然”“此阳气大伤，卫不拥护”“盖阳虚之体，为多湿多痰，肌疏汗淋”等描述，治法以补气固表为原则，常用黄芪、白术补气固表，附子温阳；脾阳虚者加炙甘草、煨姜、南枣；若阳气大伤，加人参大补元气；气虚表弱者用玉屏风散益气固表止汗；阳虚失护导致的心悸汗出则用真武汤温肾助阳。

2.2 甘温建中法产后门冯某案 “产后两月，汗出身痛。归芪建中汤。”

按：此案为营卫兼虚，气血两亏，叶氏谓“当建立中气，以维营卫”。用归芪建中汤温中补虚，调和气血。当归味甘而重，故专能补血，为补血第一药，其气轻而辛，故又能行血，用之可补血和营，并防血滞，《本草纲目》言其“凡气血昏乱者，服之即定。可以补虚，备产后要药也。”黄芪既善达表而实卫气，又能行三焦而内补中气，与当归同用，则能补气而生血，以助营卫之气。饴糖之甘能补脾之不足，益脾气而善补脾阴，脾健则营血得以化生；芍药苦、酸、微寒，可养血敛阴、缓急止痛，桂枝辛、甘、温，可温阳散寒，两药一散一收，可调和阴阳；炙甘草甘温益气，可助当归、饴糖补虚，又合桂枝辛甘化阳以养阳气，合芍药酸甘化阴以和营；生姜温胃，大枣补脾，两药相合可升中焦升发之气以调和营卫。诸药合用，甘温益脾，中气得建，气血自生，则营卫自和，疾病乃愈。

汗证的病案多处有营卫虚损而汗出的描述，如“良由劳伤营卫所致”“病在营卫”“郁损营阴”“营络虚寒”“营卫兼虚”等，治以甘温建中法为主。邵新甫评《临证指南医案·虚劳》说：“大凡因烦劳伤气者，先生用治上治中，所以有甘凉补肺胃之清津，柔剂养心脾之营液，或甘温气味建立中宫，不使二气日偏，营卫得循行之义”［2］41。叶氏常用黄芪建中汤益气建中，形瘦食减者加人参、五味子，或用小建中汤加人参。

2.3 育阴清热法疟门郑某案 “自来阴虚有遗泄，疟邪更伤其阴，寐多盗汗，身动气促，总是根本积弱，不主敛摄。此养阴一定成法。熟地、生白芍、五味、炒山药、茯神、芡实、湖莲肉。”

此案为阴虚热伏血分，治以育阴以清其热。患者本为阴虚体质，遗泄损阴，疟热再伤其阴，阴虚生内热，热迫津泄为汗。药用熟地性甘味微温，为补肾阴之要药，肾为先天之本，患者“根本积弱”，故叶氏用熟地滋补肾阴，兼补肝血，肾水与肝血充足则遗泄自止；生白芍苦、酸、微寒，用之养血敛阴以止汗；五味子甘、酸、温，《名医别录》言其“养五脏，除热，生阴中肌”，专补肾脏，兼补五脏，用之固精止汗，并除虚热；山药甘、温、平，入脾、肺、肾经，平补三焦，《本草求真》言其“入补脾肺药以炒黄用”，用以补脾之不足，且益肺生津；茯神甘、淡、平，其体沉重，其性温补，重可去怯，补可去弱，用之补心以治心虚气短；芡实、湖莲肉性平味甘涩，取两药涩性以固精，兼可补肾，且莲肉有养心安神之功效。诸药合用，能补阴液之不足，则内热可去，盗汗自止。

阴虚可致汗出过多，也可致汗出过少，例如叶氏记载同是疟门中某氏“疟已半年，今但微热无汗，身弱自乳，血去伤阴”［2］282，患者疟已半年，疟邪伤阴，体质虚弱，但并未断乳，人乳乃阴血所化，自乳则更伤阴血，内里阴虚至极，虽热却无余液以为汗，故“但微热无汗”，治疗上叶氏仍是治以育阴清热，同时嘱咐患者断乳。叶氏治疗阴虚所致的汗出多用甘味药，取“甘以缓热，充养五液”之义，津亏甚者加新鲜汁液育阴止汗，加强养阴作用。

2.4 和阳益胃法木乘土门朱氏案 “上冬用温通奇经，带止经转，两月间纳谷神安。今二月初二日偶涉嗔忿，即麻痹干呕耳聋，随即昏迷如厥。诊脉寸强尺弱，食减少，口味淡，微汗。此厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙昧清空。法当和阳益胃治之。人参、茯苓、炒半夏、生白芍、乌梅、小川连、淡生姜、广白皮。”

按：此案为土虚木乘，胃腑以通为补，叶氏主之以大半夏汤。胃不受纳，脾不运化，则患者食少味淡，药用人参味甘性温，补虚益胃，扶脾胃之正气，恢复脾胃的运化功能；茯苓性味甘淡，《药性论》言其“开胃，止呕逆，善安心神”，用之补中健脾以开胃，且患者涉嗔忿，用之有宁心安神之功；半夏味辛性温，用之大和胃气，降逆止呕，且其辛可散逆气结气，得黄连之苦，苦辛相合，能降能通；白芍酸寒，时珍言“白芍药益脾，能于土中泻木”；热壅于上，生姜辛温，黄连苦寒，两药合用可泻其热，茯苓甘淡也可渗其热，且生姜为止呕圣药；桑白皮甘寒性降，孟诜言其“下一切风气水气”，用之也可泻上焦之热；乌梅味酸入肝，用之柔肝、养肝，得黄连之苦寒，酸苦泄热。诸药合用，刚柔并济，泄厥阴以舒其用，通阳明以利其腑，则肝风熄而汗止。

肝风、肝气、肝火偏胜皆可乘土而导致异常汗出，邵新甫评《临证指南医案·肝火》说：“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源”［2］267。盖肝为起病之源，胃为传病之所，而汗则是病之体现。华岫云评《临证·木乘土》说：“若肝阴胃阴未亏，肝阳亢逆犯胃，先生立法用药则远柔用刚。若肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌柔用刚。至于平治之法，则刚柔寒热兼用，如乌梅丸、安胃丸、逍遥散”［2］133。叶天士治疗肝木犯胃导致的汗出立法同此。除和阳益胃法外，痰动风生者用辛甘化风法；胃阳大伤，邪陷厥阴者用安胃泄肝法。

2.5 通摄络脉法产后门孔氏案 “形畏寒凛凛，忽然轰热，腰膝坠胀，带下汗出。由半产下焦之损，致八脉失其拥护，少腹不和，通摄络脉治之。鹿角霜、炒当归、杜仲、菟丝子、小茴香、桂枝。”

按：此案为奇脉阳虚不升固，叶氏以通摄络脉治之。半产损伤下焦，阳气大虚，形寒畏冷，药用鹿角霜咸温，温通督脉，补肾助阳；忽然轰热，带下汗出可知阴血不足，虚热上扰为患，炒当归破恶血，养新血，且叶氏谓“带脉为病，用当归以为宣补”；杜仲味甘性温，《本经》谓其“主治腰膝痛，补中，益精气，坚筋骨，除阴下痒湿”。腰膝坠胀，带下汗出，用杜仲一味有补肝肾、强筋骨之功，复有止带之效；菟丝子甘辛微温，禀性中和，既可补阳，又可益阴，具有温而不燥、补而不滞的特点，合杜仲一起滋补肝肾、固精止带；小茴香味辛性温，为温中快气之药，与当归同用可温经活血散寒，治疗少腹不和；桂枝辛甘性温，能温经散寒，通行血脉，且善宣阳气于卫分，有助卫实表之功，表实则汗可止。诸药合用，通阳摄阴以实奇脉，络脉流通则病自去。

对于络脉病变导致的汗出，叶氏指出：“故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通络脉，其虚者必辛甘温补，佐以流行络脉，务在气血调和，病必全愈”［2］446。治法视脉络的虚实而或通或补，总以络脉流通为大法。

3 汗证治疗思路

3.1 以补为主，以和为要 因虚致汗者，以补为主。汗证属虚者多，《临证指南医案》中记载了阴虚、阳虚、内伤劳损、阴精不足、络虚等不同虚损病因导致的汗出，治疗以补为大法，重在补气与育阴。邹滋九评《临证指南医案·汗》云：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”［2］115，叶氏治阳虚汗出多进补气药并配伍温阳药，有“甘温益气”之意，重在补气；治阴虚汗出多进补阴药并配伍补气药、补血药，重在育阴。邵新甫谓“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”［2］41，对于虚损患者，叶氏宗《内经》之“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，喜进甘温之品，重在补中；精亏甚者用血肉有情之品充养身中形质，用药至静至纯，以保养为要旨，重在填精，若阴精不足有虚火上炎，仍以填髓充液为治，不必见热投凉。对于络虚汗出，则多用通补脉络法，叶天士谓：“大凡络虚，通补最宜”，多进补阳药、补血药，通八脉以和补。且“凡汗证未有不由心肾虚而得之者”，心之阳虚、肾之阴虚都易致汗出，因此叶氏在治疗汗证时还注意顾护心之阳气与肾之阴液，苦辛之品少进。

因实致汗者，以和为要。除因虚汗出者，《临证》中还记载有肝阳上亢、暑热内闭、脏燥伤阴、气逆冲胸等实证汗出，因汗出耗气伤津，虽有实邪，不可妄攻，治疗以和为大法。由肝风内动、肝阳上亢所致者，治以和阳熄风，用柔缓之法，补阴药配伍补血药，滋阴以和阳，养血以柔肝，阳和风熄则汗止。暑热内闭者，叶氏用和表里法，清热药配伍少许解表药，暑热一去，则汗自止。脏燥伤阴者，虽见寒热汗出，叶氏谓“不可纯以外邪论”，治以和营卫调中，用甘缓之法，补血药配合收涩药，敛阴和营，营卫调和则汗止。气逆冲胸者，乃厥阴肝脏因惊气逆，体健者可用重镇酸敛法，医案中患者为产后恶露未清，重镇敛酸暂忌，叶氏用和血调血法，活血药与理气药同用，再佐温里药，气血调和则汗止。尚有虚实夹杂而致，或因他症失调，蔓延而至者，叶氏“随其机势而调之”，仍是多用补法与和法。

3.2 审症求因，因人制宜 叶氏认为“见病治病，谅无裨益”，其治疗汗证并非见汗止汗，而是见证能求证之所以然，灵活施治，对于体质，叶氏认为“平素体质，不可不论”“诊之大法，先明体质”，可见其对体质的重视。例如治疗吴某“近日天未寒冷，病虚气不收藏，所感之邪谓冬温。自述夜寐深更，絷絷有汗”［2］213。在叶天士诊治前曾在其他医者处求诊过，叶氏评论：“参、苓益气，薄荷、桔梗、杏仁泄气，已属背谬，加补骨脂温涩肾脏，尤不通之极”，并指出：“稚年阴不充，阳易泄，论体质可却病。”患者年方十五，阴阳未充，感受冬温，耗伤阴液，前医治不得法，叶氏云“弱质不敢开泄，援引轻扬肃上”，根据病人的体质，用甘寒轻上法，方用桑叶、大沙参、玉竹、苡仁、生甘草。又如治万氏“右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，自述书斋坐卧受湿”［2］31，叶氏指出此非湿邪致病，“若六淫致病，新邪自解”，经过验色脉推病，认为“是先天禀赋原怯，未经充旺，肝血肾精受伐，致奇经八脉中运用乏力，乃筋骨间病，内应精血之损伤也”，方中有鹿茸及生雄羊肉两枚，用血肉有情之品补益精血，正应叶氏所说“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”。

3.3 重视节候，因时制宜 观《临证》医案，多有提及节候，叶氏重视季节与气候的变化对人体的影响，并据此调整治法方药。人体随季节、气候而变化，比如反应在脉象上的春弦、夏洪、秋毛、冬石。对汗证来说，首先不同节候的阳气变化对其有一定的影响，叶氏在汗证的医案中也常有提及，比如周某“大寒土旺节候，阳气不藏，汗泄烦躁”［2］3，俞氏“当夏四月，阳气大泄主令，汗出麻冷”［2］3，病人此时处于阳气外泄的节候，叶氏指出“忌投风药，宜以固卫益气”；其次气候变化影响人的食欲，进而影响立法选方，如王某“春半寐则盗汗，当春阳发泄，胃口极弱，六黄苦味未宜”［2］36，当归六黄汤本为治疗阴虚盗汗的良方，但正处春季，春阳发泄，肝阳犯胃，食欲不振，当归六黄汤偏苦燥，易伐胃伤阴，因此叶氏指出“六黄苦味未宜，用酸甘化阴法”；再次季节的变化会使疾病加重或复发，应注重预防与调护，如徐某“冬春寐有盗汗，难藏易泄，入夏当防病发”［2］70，夏季阳气易泄，易耗伤气阴，因此入夏当谨防疾病复发，叶氏嘱咐“诸凡节劳安逸，经年可望安康”。