我国DRGs存在的问题及对策研究综述

张晶，王富珍，张沛刚

(1.山西医科大学，太原市 030001； 2.汾阳医院，山西省汾阳市 032200)

随着社会的进步和人们生活水平的日益增长，医疗服务早已成为公众热烈讨论的话题，然而，不管是政府还是医疗服务机构，在各自的发展过程中，逐渐暴露出许多弊端，其中，医疗费用的不合理增长首当其冲，DRGs的引进和研究可以有效缓解目前存在的医疗问题，同时也为其他行业的发展提供具有建设性意义的思路和经验。

1 DRGs及相关的重要概念

“疾病诊断相关分组”(Diagnosis Related Groups,DRGs)是指医疗服务机构将临床治疗过程相似或资源消耗相近的病例分为一组的疾病分类方法。在分组过程中借助国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)编码，以确定主要诊断、次要诊断、手术操作及类型，并在此基础上考虑年龄、合并症与伴随症状等因素，从而将病人分到多个DRG组。该方法首先在1967年由美国耶鲁大学Robert B.Fetter教授及其研究团队提出，随后在应用医疗行业的实践中不断完善，成为全球医改问题的一把利器。

到目前为止，各国在诊断和操作编码方法上不尽相同，大致可以分为三个类型：AP-DRGs(美国模式)，诊断编码和操作编码全部采用ICD-9-CM；AR-DRGs(澳大利亚模式)，诊断编码和操作编码全部采用ICD-10-CM；BJ-DRGs(北京模式)，诊断编码采用ICD-10-CM，操作编码采用ICD-9-CM[1]。

基于DRGs评价医疗服务绩效需要借助一些常用指标，例如：DRGs权重、病例组合指数(Case Mix Index,CMI)、费用消耗指数、低风险组死亡率等。

DRGs权重，是指某一DRG组中病例的平均费用或成本占所在地区所有病例的平均费用或成本的比重。此指标能够直观地反映出该DRG组的重要性。

CMI是医疗服务单位治疗DRG组病例的平均权重。该指标反映了一个服务提供单位收治病例的总体特征，也同时反映该服务单位医疗技术水平的程度。

费用消耗指数，用于评价治疗同类疾病所需要花费的费用；时间消耗指数，用于评价治疗同类疾病所需要花费的时间。

低风险组死亡率是指那些由于疾病本身的严重程度导致患者死亡可能性极低的病例类型占医疗服务机构总体病例的比例。低风险组死亡率的高低反映服务单位医疗安全水平。

2 DRGs在国外的研究

美国医疗总费用在1965到1980年间由139亿美元激长至996亿美元。医疗卫生费用占美国GDP的比例也从2.0%增加到3.8%[2]。在此背景下，1976年，美国耶鲁大学Mill等人经过十多年的考察和专研，提出了第一代DRGs系统，包含了54个主要诊断类别(Major Diagnostic Categories,MDC)，333个DRG组[3]。在研发第一代DRGs系统过程中，Mill等人首先是从一些简单疾病入手，如：自然分娩和剖宫产术，逐渐拓展到其他重要复杂的病例类型，最终容纳了所有临床病例类型。随着人们医疗知识的不断丰富、临床经验的日益累积和医疗技术水平的稳步提升，DRGs分组也得到创新，20世纪70年代末，耶鲁大学研究团队在新泽西州DRGs试点应用的基础上进行了改版，将临床医生引入团队，把临床医生的划分意见作为DRG分组的重要依据，形成了DRGs“二维”(兼顾临床治疗和资源消耗)分组模式。此后的DRGs系统的发展都沿用这一模式，目前，DRGs已发展至第六代，成为医疗质量管理的重要工具。

美国DRGs概念的提出，迅速得到全球各国的广泛关注，欧洲国家(如：英国、法国、德国等)和澳大利亚看到了美国DRGs在控制医疗费用方面表现出的重大作用，于是将其引进，并结合本地区的医疗特点和资源状态逐渐发展成自己的独特模式。随后，其他一些国家，如：韩国、日本、墨西哥、巴西和南非等也开始了自己的DRGs的研究。

选取我院2010年2月～2018年4月收治的56例股骨颈骨折患者作为本次研究的对象，采用随机分组的方法分为对照组和观察组，各28例。其中对照组：男16例，女12例，年龄53～87岁，平均（63.98±0.2）岁，体重55～78 kg，平均（68.3±1.2）kg；观察组：男16例，女12例，年龄54～-88岁，平均（63.67±0.8）岁，体重54～79 kg，平均（69.4±1.8）kg。两组患者均被确诊为股骨颈骨折，并排除其他干扰性疾病，两组患者在性别、年龄、患病情况等方面差异不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。在患者及其家属知情且同意的情况下进行研究。

英国(Healthcare Resource Groups,HRGs)：英国从1986年开始对病例组合进行研究，在美国DRGs系统的基础上结合实际形成具有本国特色的用于卫生事业管理和医疗服务评价的卫生保健资源分类法，并且快速推进实施。到1997年，英国就已经推出了HRGs的第3版，并将在多个领域得到应用[4]。

澳大利亚(AR-DRGs)：澳大利亚是在1988年引入DRGs，被用于医院管理中。澳大利亚在2015年7月推出了最新版的AR-DRGs V8.0，这一版本的AR-DRGs共包含24个MDC，807个DRG组[5]。保险公司为患者医疗费用的支付主要依据病案中的患者诊断和操作编码。

德国(G-DRGs)：德国DRGs研究相较于其他欧洲国家起步晚，但是，在政府的政策支持、高校的积极研究下以及专业机构的刻苦研发下快速发展，2007年开始在德国全境实施统一的G-DRGs费用偿付制度。2015年版本的G-DRGs共包含26个MDC，1 152个DRG组[6]。

日本(Diagnosis Procedure Combination,DPC)：1990年，日本开始试运行自身研究的预付制-疾病诊断分组。DPC与其他国家DRGs主要区别在于同一分组其医疗费用与住院天数在统计上差异最小。2003年4月，DPC在日本各大综合性医院得到推广，并且也得到了实际成效。

3 DRGs在国内的研究

3.1 BJ-DRGs研究

我国是20世纪80年代末才开始关注DRGs，研究也一直处于缓慢状态。1988年，北京市成立医院管理研究所，首任所长黄慧英在建所之初就明确了要时刻关注国外动向，紧跟DRGs研究潮流，其牵头组织北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRGs研究。10个大型医院每家提供1万份出院病历供课题组分析研究，课题组从每一份病历提取140个数据项，共提取1 400多万个数据变量，并参照美国AP-DRGs模式进行DRGs分组方案在中国医院的可行性研究，并在此基础上研究我国出院病例住院费用和时间的影响因素。历经4年多的研究，北京管理研究所发表了一系列的研究文章，使中国有了首批DRGs的研究成果。然后，由于当时中国信息化相对落后，并没有建立统一的电子病历，缺乏能够开展DRGs相关研究的信息数据，在1994年之后的10年，中国没有出现大规模的DRGs研究。

北京市从21世纪开始，大力推进信息工程的建设，北京各级各类医院信息系统也因此得到迅速发展，2003年，北京市卫生行政管理部门建立了出院病历首页报告采集制度，2004年北京市卫生局下设的北京市公共卫生信息中心建立了卫生信息统计平台，各级医疗机构开始通过网络向卫生行政部门报送电子版病案首页信息。同年，北京市财政出资建立了以张修梅专家为首的北京市DRGs-PPS研究项目组，认真研究了美国AP-DRGs和澳大利亚AR-DRGs分组原理和方法,利用北京市12家大型综合医院70万份病历首页信息，初步开展了对DRGs分组器的模拟与验证工作。这为以后出台BJ-DRGs分组方案打下了坚实的基础。

2008年底，经过长时间的准备和研究，DRGs-PPS项目组提出一个适合于国内医疗机构和北京本地病案信息环境的DRGs分组模式，并成功开发其分组器，命名为BJ-DRGs。随后，课题组将北京各大医院抽取的病案信息分别导入AP-DRGs、AR-DRGs与BJ-DRGs3个分组器中，研究发现BJ-DRGs在分组效能上较其他两个分组模式还有某些方面的优势。

当代，科学技术日益发达，医学知识不断丰富，随着人们对复杂疾病的深入了解，治疗方式上实现了重大突破，由于DRGs系统是依据住院患者出院病历首页相关数据建立而成，因此DRGs系统也需随之升级变换，现如今，结合临床经验显得尤为重要，诊断编码与手术操作编码寻求更好的编码方式，DRGs分组规则不断进行完善。2013年，北京市医院管理研究所组织专家团队开展了DRGs大型论证项目工作，最终产生了包括2014版BJ-DRGs分组系统软件在内的重大成果，为向全国推广DRGs提供了重要的理论知识和实践经验，同时是中国本土DRGs的研究迈出的坚实一步，提高了中国在全世界DRGs研究领域的话语权。

3.2 上海DRGs研究

许岩等[7]在考虑信息的可得性、时效性和合理性的基础上，选用澳大利亚精细化疾病诊断相关组v5.2，由编码专家形成一套疾病诊断分类知识库，按照国内临床实际调整完善疾病诊断分组模型，研发相应分组器，以上海市级医院临床信息交换平台为依托，从医联病案数据中心对病案首页的疾病分类信息实现计算机数据采集和分析，建立上海市级医院基于危重度的病种分组器实现系统。

3.3 JL-DRGs研究

钱大为等[8]通过完善的医院数字化管理系统，统一规范的首页ICD编码，由吉林市中心医院DRGs医疗专家团队参照北京、德国的DRGs相关理念，创建科学、合理的JL-DRGs分组方案。JL-DRGs是符合吉林地区卫生医疗特色的DRGs管理模式。

3.4 其他学者的研究

马骏[9]早在20世纪90年代就开始了对DRGs系统新模式的研究，利用研究四阶段建立了新型DRGs系统框架，同时研制了当时全部病种DRGs编码系统以及为研究制定病种DRGs医疗费用偿付标准提供了简易方法。研究定义DRGs新模式是一种多层次，多维结构的软件系统。

季新强等[10]以“国家版诊断相关组”作为风险调整工具，运用疾病诊断相关组指标对样本医院“消化系统手术”亚专科住院医疗服务绩效进行评价，为医院加强精细化管理和学科建设提供了数据支持。

赵红梅等[11]运用疾病诊断相关分组理论，对医师管床病例数、手术例数、门诊人次等医疗工作量进行量化评分，结果证明疾病相关分组理论的应用使得不同专业之间医疗工作量比较更加具备可操作性，有利于形成有效的竞争和激励机制，提升了医师团队建设。

4 DRGs的作用

有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获取利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有效控制医疗费用不合理上涨；有利于医院建立合理的成本费用核算系统，降低运营成本，提高医院的医疗收入；促使医院加强对患者诊疗过程中的规范化管理，推动医院向标准化和现代化管理迈进；无论是在硬件还是软件方面，进一步促进医院信息系统建设。

5 我国实施DRGs面临的问题

5.1 信息化建设并不健全

DRGs的实施要求医院必须有完善的信息化系统。虽然，进入21世纪以来，国家重视信息化建设，特别是在医院HIS管理系统领域内，出台了许多文件，实行了众多措施，推进医院管理信息化，但全国由于地域性差异，尚未建立统一、标准的信息化系统，不同医院的诊疗水平和信息水平有差别[12]，各地各级医院的诊断和手术编码方式也存在差异，甚至有的医院并没有编码,与此同时，目前医院信息系统的架构与建设尚难以适应DRGs的要求，物价部门难以制定统一的诊疗收费标准，医院财务也难以科学核算临床操作成本[13]，医院信息化的建设水平的不足成为阻碍DRGs实施的重要因素。

5.2 诊疗标准尚未统一

在实施DRGs过程中，需要按照临床标准规范，对病人住院、出院、治疗、手术等方面制定标准，以保证患者的自身权益。然而，我国并没有建立全国性、全病种的诊疗规范，只有某些比较现代化的城市对少数病种建立了临床诊疗规范。临床诊疗标准的缺失，DRGs的实施条件变得狭隘，并不利于DRGs在我国的实施应用。

5.3 成本核算体系不够成熟

医院的良好发展离不开科学成熟的成本核算体系，如何制定一个既能体现医院医疗服务公益性特点、又能保护医疗机构积极性维持医疗卫生发展动力的按病种收费标准，是当前医改中支付改革的难点[14]。我们国家尚缺乏完整成本数据，合理测算支付标准难度较大，完整的成本核算体系需要政府财政、医保和医院三方的共同认可。

5.4 医保政策有待完善

目前，医保政策文件和医院实际状况之间存在一定程度的不对称状况，其根源往往在于政府在资金支持方面，对公立医院投入不足现象[15]，政府财政投入的不及时，必然影响到医院自身的基础建设。医保、医院与患者在对待费用控制方面的看法不一致，也对当前DRGs的管理实施造成了很大的难题。

5.5 负面现象容易出现

对于危重疑难患者，存在住院天数长，或预测住院费用要高于支付标准，医疗机构容易出现推诿病人或反复住院的负面现象，增加患者看病的难度，违背医院一切为病人服务的理念。

6 对策建议

6.1 加强病案管理

部分医院管理者和医务工作者仍然持有病案管理投入大，占用人力物力资源多，却回报少的错误观念[16]，这种观念早已不合时宜。事实上，病案管理对于医院管理特别是DRGs实施有着重要作用，因此，应加强病案管理，建立标准统一的病案编码，提高人们对于病案质量重要性认识，积极开展医院人员培训教育，提高病案管理人员技术水平，加强病案信息化建设力度，坚决落实病案质量监控与绩效挂钩制度。

6.2 完善临床路径

国家一直在大力推进临床路径的管理工作，但目前我国临床路径仍存在着众多问题，例如病种单一、覆盖面小、没有统一标准等，甚至有的医生表示由于许多疾病发病机制复杂，治疗手段多样化，不愿意入组，宣称临床路径影响医生发挥自己的技术水平，这种情况严重违背了国家推行临床路径的初衷。可以根据本地医院实际制定编写本土化的临床路径，通过进一步规范诊疗行为和流程，从而达到控制医疗费用不合理增长、促进医疗资源有效利用的目标。

6.3 严格政策落实

早在2009年，国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，文件中明确提出要“研究探索按病种收费等收费方式改革”[17]。国务院出台政策，各级政府应严格落实，加大政府财政投入，完善医保政策，因地制宜，探索DRGs创新机制，尽快将DRGs应用到医院管理实践中。

6.4 做好监督反馈

在DRGs支付体制下，医疗质量需要加强，可以建立标准统一的临床诊疗规范，并设立其监督和审查机制。例如建立专业评估监督体系，评估机构单独设立，监督医疗机构诊疗行为，对出现让患者提前出院、推诿危重疑难病人的医疗机构加大惩处力度；建立质量考核制度，根据DRGs信息对临床医生及护士的治疗和护理质量进行考评，考评结果与其绩效挂钩；建立审查奖惩制度，定期抽查医院病案首页的编码，对编码错误率超过一定比例的医院进行大额度处罚；政府可以根据DRGs内容对医院进行评审，仅需进行数据分析，节省人力、物力、时间资源，可以实现科学的评价及持续的监测。