不同患者满意度调查方式对结果的影响

2018-02-13彭超华

现代医院 2018年3期

赵莉周玥彭超华

患者满意度是指患者由于健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望，继而对所经历的医疗服务自我感到满足程度的主观判断和综合评价[1]，目前也成为国内外医疗卫生行业广泛采用的一项用于考评医疗服务质量和管理水平的动态指标[2]。国内大多数医院先后自行设计开展了满意度调查活动，各级主管部门也通过满意度调查来验证改革成效，但调查方法与过程、调查结果与评价在不同的实施主体却存在着较大的差异[3]。

1 研究方法

本文通过提炼关键词如患者满意度、调查方式、工具、指标、评价、进展等检索中文文献数据库如中国知网CNKI、万方医学网、维普数据库、中文科技期刊数据库及英文文献数据库如 Pubmed、Medline、EBSCO、SpringerLink 等，从国内外患者满意度测评工具、实施主体、调查形式、调查过程等方面进行比较分析，着重针对国内相关研究现状进行综述，以期探索患者满意度调查的有效方式，为建立规范的患者满意度调查工作标准提供参考。

2 研究结果

2.1 满意度测评工具

国外普遍应用第三方调查机构对各个行业进行满意度调查，其中包括医疗服务行业，但卫生机构的调查量表内容在各个地区存在较大差异，迄今仍无通用的满意度量表。而基于满意度指数模型进行顾客满意度测量的研究则较集中，如瑞典顾客满意度晴雨表指数模型[4]、美国顾客满意度指数模型[5]、欧洲顾客满意度指数模型[6]。立足于这些模型结合医疗卫生服务领域的特点，国外对患者满意度的研究目前已发展到按病种、按部门实施[7]，建立了与当前医疗服务现状相契合的满意度指数调查问卷[8]。

自20 世纪80年代，我国医疗行业开始进行患者满意度调查指标的研究，到目前为止尚未建立一套标准的满意度指数评价体系，目前国内患者满意度调查存在的不足表现为：各医疗机构根据需求建立起来的患者满意度测评体系，其评价指标及权重设置多按照院方的意见或是根据卫生行政部门的要求有针对性地设计，并不能如实地反映患者真实地需求及就诊体验[9]；大多数调查工具内容概述模糊，编制过程缺乏文献系统性评价及工具适用性研究[10]，由于缺乏客观量化标准，造成了满意度评估结果难以作为医院之间、科室之间横向比较的依据；满意度结果的原因分析在问卷的题目及选项设计上考虑不足，导致评价结果对于医疗服务过程中的薄弱环节改进缺乏实际指导意义[11]；部分问卷的题目设置采用诸如医疗护理质量等专业术语，使患者在理解、回答问卷时产生偏差；同时调查实施主体易受经济及政绩利益的驱动，使有些调查结果与实际状况偏离[12]；大多数医院患者满意度指标体系仅适用于本地区或本单位，各指标之间权重划分不严谨，关键问题呈现不明显[13]；加之指标设计没有客观、科学的数据作为支撑，医疗服务自身因为流程众多、干扰因素排除困难等因素，这也为指标的选取带来了一定困难。综合国内各项研究结果，目前患者满意度调查的内容主要包括医疗环境、服务态度、医护质量、廉洁行医、推荐度等方面，多数调查表未涉及患者自身病情及病程、费用、住院时间、支付能力、医师资质能力、陪护情况、医患沟通等资料，导致影响因素的相关性分析数据不足，而在医患沟通方面，国外的住院患者注重自身权利的保护，国内的患者则更希望取得医务人员的尊重和理解。

2.2 满意度调查实施主体

国外医疗机构的患者满意度调查通常由政府领导下的卫生主管部门主导，由独立的第三方调查机构实施。相比之下医院自我评价、卫生行政管理部门评价和第三方评价三种模式并存则是当前国内患者满意度评价工作的常态[14]，也正由于其功能定位的不同导致了评价效果的差异。长期以来患者满意度评价以医院自己为评价主体来开展，尽管这种模式在节约成本和人员组织上优势明显，但由于缺乏机构对此调查的可靠性与科学性予以监督，同时自评模式由医院内部专门的人员实施，也可能会因其自身一些涉及医院内部管理层的问题而采取回避倾向使问题得不到全面的总结，在问题的整改阶段缺乏约束力及足够的改进动力[15]；通常也会让患者产生疑虑和顾忌，影响评价结果的真实性[16]；自评人员在专业评价能力方面会有所欠缺；调查问卷信度、效度缺乏科学依据、调查方案及数据分析不合理、不深入等问题也会不同程度存在[17]。

卫生行政管理部门作为监管医院医疗质量和服务水平的主体，对医院患者开展的评价主要采取以下两种形式：一是用于公立医院等级评审，对医院的患者满意度评价结果进行再评价，主要关注医院是否开展了此项工作，对医院自评效果以及评价后的医院服务改进没有进行追踪；另一种由卫生行政管理部门直接领导并负责，组建专门的工作人员来进行，由于评价组织机构临时性的特点，评价人员随任务的结束而解散，不利于工作的长期开展和经验的优化积累。

第三方评价机构是由卫生行政管理部门或医院委托授权给第三方独立的评价机构，由于该类机构专注于调查和评价工作，经验丰富[18]，在人员的选拔构成上具有专业和客观公正的优势[19]，在信息的获取及评价结果方面由于责任约束，有效地避开了调查对象和调查主体之间的利益关系，因而近年来获得了社会的广泛关注。但目前我国一些已经开展患者满意度第三方评价的地区依旧处于探索及总结完善阶段，其应用也多局限于三甲医院的管理质量评估，未能覆盖社会所有医疗卫生服务机构，医院可以在结合自评的基础上，引入政府监督的第三方调研机构对医院进行更客观全面的评价。

2.3 满意度调查形式

满意度调查形式是调查成败的关键。国外应用较多的是电话调查和问卷邮寄调查, 特别是问卷邮寄调查由于能减少偏性, 应用更为广泛。国内多采用访谈法、现场问卷法、召开医患座谈会、设立患者意见箱、电话问卷调查和问卷邮寄调查等多种形式结合进行，特别是现场问卷法因其省时、省力、成本低的优点被广泛使用，其次为电话访问，部分医院采用了邮寄问卷的形式；采用网络调查、座谈会等方式较少。当面访问、电话访问调查的方式虽回答率高, 但匿名性差，对调查员专业素质要求较高，调查员与被访问者的互动也会干扰调查结果[1]。

目前国内患者满意度调查根据门诊、住院和出院患者的不同，其调查频率不一，其中对门诊患者的调查频率相对较高；对出院患者多以电话、信函方式进行，部分医院采用网络触摸屏自主评价，采取直接访问调查的方式较少。电话调查实施容易，但患者根据回忆回答问题，随意性强；住院患者调查多采用病房直接发放并回收的方式，虽然回收率高，但患者出于自我保护心理，往往不能真实反映患者住院期间的感受，这也是引发卫生行政部门或各医院自评问卷结果评分较高的直接原因。朱志峰等[20]人研究表明采取患者出院后邮寄致患者信、调查问卷和回寄信封(附邮资)的方式可以有效避免患者及其家属的顾忌心理，调查结果比较真实。如果以患者在住院期间具体经历的事件为问卷设计调查的问题，则会使患者对该问题有感性认识，较能真实呈现患者在住院期间经历的状况。

2.4 满意度调查过程

调查前人员的培训及调查过程的可信度是国外开展满意度调查的重要关注点。选择调查对象不同，对结果的影响也有差异，对于住院患者来说，同病房的患者回答易对彼此产生趋同效应，出院患者容易出现回忆偏倚；不同的调查员和调查方式也极大地影响了调查结果的可靠性[21]；调查者的态度以及调查过程中患者提出的意见未能及时得到反馈也会影响结果的真实性，而恰当选择调查时机和场合则显得尤为重要。有研究表明，住院和出院病人的评分及分布情况无统计学差异[22], 但住院病人无法对出院流程提供改进意见，同时在住院患者满意度测评过程中，由于新入院患者、已治疗一段时间的患者以及即将出院的患者有可能同时被纳入调查范围，前两者的回答可能受到主观因素的干扰，使测评结果出现偏差，而这种偏差在目前国内调查中仍未被全面的考量。

国内有研究表明，医务人员出于应付任务考虑，代填量表现象突出，而现场回收调查问卷的方式缺乏对患者意见充分的的尊重。冯越川、胡雅萍等[23-24]研究表明采取“面对面式访谈”式调查，相比传统的问卷调查调查方式，可以与患者即时沟通，使患者感受到尊重和重视，同时作为患者宣泄的渠道，也能有效地减少患者抱怨产生。

曾瑞伟[25]建议满意度调查宜选择在下午或晚间进行，特别晚班时间调查时，患者提出表扬或建议的人次明显多于白天，调查宜选择在患者病情相对稳定、情绪较好时进行，在患者做治疗、病情不稳及疲劳需要休息时不适于进行调查。

3 讨论与思考

虽然目前国内有关患者满意度量表的研制、测评体系及评价应用的研究屡见报道，但作为以改进医疗服务质量为目的的满意度调查因其本身缺乏标准化、科学化、规范性的设计而不能完全实现。

3.1 满意度指标的选取

量表设置的题目是否代表患者关注的问题影响着满意度调查结果的真实性。目前国内满意度调查量表在整体设计上缺乏统筹规划，在指标数量上没有进行科学的论证，因此在编制满意度调查表之前，事先收集患者需求和建议，综合专家意见形成问卷的指标就显得尤为重要。对不同类别调查对象如住院、门急诊、社区及不同病种患者，关注其在医疗服务中不同的需求，而不是叠加医疗服务流程，通过访谈、调查提炼信息，科学合理划分维度，编制具有不同适应范围的患者满意度问卷。

3.2 改进满意度调查方式

目前设计的调查方式单一，未考虑针对不同的时段，比如何时开展调查，以及在患者病程的哪个时期调查能够更好地代表患者的真实意愿，丁彩儿[26]的研究显示选择已办理出院手续但尚未离院时的患者进行满意度调查,有利于提升调查结果的可信度和代表性。而随着“掌上医院”、微官网等网上平台的建设，采用网络模式下触摸屏端的调查方式也逐步得到了有效应用，患者可以通过智能手机或平板电脑借助医院的无线终端覆盖对医院的医护、后勤及相关管理部门在满意度调查表中进行菜单式选择评价[27]；通过对员工胸卡编码，按照岗位分工设计各岗考核项目，患者只需选择相应的服务类别代码或部门，即可自动显示所选人员的照片、姓名、胸卡号、被投诉次数以及投诉操作区[28]，这种电子问卷代替纸质问卷、环节评价代替抽样调查、以背靠背代替面对面的评价方式，不仅实现了数据采集的自动化、程序化，也使调查数据实时发生汇总，提高了评价的真实性，既可了解不同患者群体对医院各部门、各层面的满意度，又确保了满意度调查的公正公开和客观独立[27]。

3.3 科学界定满意度水平

对于患者满意度的影响因素，目前还没有一致公认的模型予以解释，患者满意度水平的判断标准还不健全；在研究范围、目的以及结果的应用上区分不清晰；对满意度结果的描述过于简单，对指标刻度和内容的分析缺乏。在实际应用中，国外常使用10级和11级量表，而国内应用 Likert5级评分量表居多[29]，从很不满意到非常满意分别评分为1、2、3、4、5，项目得分越高，表明患者对该服务内容愈加满意，但满意度是一个由低满意到高满意组成的两极结构，同样评分满意的顾客，其满意的原因和水平却不尽相同。如何科学地界定它们之间的度量值，清晰地区分很不满意和不满意之间的界限，也是亟待解决的问题。王艳冬等[30]运用灰色关联分析辅以层次分析法，将指标间的相对差距及重要程度进行了比较与甄别，但结论仍具有一定的局限性。江丽丽等[31]使用因子分析法确定评估维度和指标权重，结合证据推理法对患者满意度进行综合评估，从而使调查结果更具说服力。

3.4 综合应用多种评价方法

根据夏萍等[32]人研究显示，国内评价医疗服务质量常采用以一种综合评价方式，而单纯使用某一种综合评价方法因其方法自身的局限性，评价结果往往有所偏颇。多种评价方法综合应用，由于其考虑的角度和因素差异，可以在一定程度上提高评价的准确性和全面性，需要在国内外现有的文献报道中筛选出高质量的研究工具，并进行长期的改进、应用与评价。

患者满意度是衡量医疗机构全面质量管理的重要指标, 北京大学医院管理研究中心基于我国医疗环境研发了住院患者体验和满意监测工具(PKU -VPSM)并在小范围医院使用，但由于我国医院采用分级分等制度，医院总体情况不一，开发一个适合所有医院的基本指标条目集，合理制定测评方案，采用新媒体网络交互方式对患者及其利益相关者开展满意度调查将是未来满意度研究的重点或热点。

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