浅议反佐配伍的临床应用

嵇丽娜，马佳维，李荣群

浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053

反佐配伍是历代名方配伍中具有技巧性的内容之一，在君、臣、佐、使中处于辅佐地位，但常常不能引起医者的重视。过去对反佐的研究集中在配伍的规律和类型上，而对其科学性的内涵及运用缺乏深入论述。笔者就反佐配伍的临床应用和研究意义进行阐述，为方剂反佐配伍治疗疑难病症提出新的思路。

1 反佐配伍的认识

1.1 概念 反佐的概念首见于《素问·至真要大论》：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”[1]。原文是指治疗疾病时需要根据病情的轻重缓急，用药依次是先用奇方，即对于邪气较为轻浅的寒、热证候，直接用热药或寒药治疗即可；然后重方，指对于邪气较甚之寒、热重证，径投热药、寒药；再后用反佐配伍，即在发生病、药格拒，难获其效时，应宜配与病气相从的药物，如真热假寒证中佐用热药，真寒假热证中佐用寒药，以诱病受药，使药尽其效[2]。可见，所谓反佐之法，就是指方中所使用的佐药与其所治病证的寒热属性完全相同，亦即上述《内经》说的“寒热温凉反从其病也”。笔者亦认为，反佐之意从字面言，不仅仅辅助功能，其真正的意义在于提高疗效，更好的调理机体，最终达到阴阳平衡。

1.2 理论依据 疾病就是人体内在生理机能失调，《素问·阴阳应象大论》谓：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”医家的职责就是以药物性味的阴阳偏胜来矫正疾病过程中的阴阳偏胜，从而解决内在阴阳失调的矛盾，恢复人体正常的平衡状态。反佐配伍的思想包含对立统一规律，即包含了相互依存又相互对立、相互排斥的性质相同、作用相反的药物。临床常见以热治寒而寒拒热，以寒攻治则病剧；以寒治热而热拒寒，以热攻治则病增的现象，必须使用反佐配伍方能取效。此系寒热错综复杂，疾病对药物发生格拒，故以反佐疗法取之。总之，反佐疗法，就是通过诱导、从阴引阳、从阳引阴，助阴阳协调，共达“阴平阳秘，精神乃治”的目的。故“反佐”配伍是对立统一规律在中医组方遣药中的具体运用，体现了中医学阴阳的动态平衡理论，其内容丰富、应用广泛，值得进一步深入研究[3]。

2 反佐配伍的应用范围

2.1 在经方和时方中的运用 反佐法虽发端于《内经》，但成熟于仲景，故对于反佐法的运用，最早见于《伤寒杂病论》。张仲景在前人的基础上，创造了不少反佐疗法的方剂，将“反佐”之法严谨、巧妙、灵活地加以扩大和深化。例如原文第35条：“少阴病，下利，脉微者与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”此为少阴寒化重症，阴胜格阳，虚阳浮越于上，一派寒象中出现干呕、烦躁等虚热症状，张仲景遵从《内经》“逆者从之”的理论，在大量热药中加入苦寒的猪胆汁、人尿，将寒性药与病性相从，得以引阳药入阴，直达少阴，祛除寒邪，浮阳得收。此方体现了《内经》中反佐配伍，同时也涉及到药物的寒热温凉。正如《临证指南》中提到：“若久服寒凉，虚阳转盛，则当补以甘温，从乎反佐。此内治之大法也。”此方为仲景在反佐配伍治疗危重病证上开创了先河。

此外，《伤寒杂病论》载：“干呕、吐涎沫、头痛者吴茱萸汤主之。”病机为肝寒犯胃，浊阴之气上逆所致头痛。胃阳不布产生涎沫随浊气上逆而吐出，肝脉与督脉会于巅顶，肝经寒邪，循经上冲则头痛。吴茱萸汤中加少许黄连以防辛温太过，用以反佐吴茱萸、人参、干姜等辛热之品，达到温降肝胃、泄浊通阳的功效，是运用反佐配伍的典范[4]。

除了治病与预防格拒，反佐配伍亦能防止药性太过。如燥中佐润的矾石丸，润中佐燥的麦门冬汤，散中佐收的玉屏风散，乌头赤石脂丸，解表蠲饮的小青龙汤，温中佐寒的柏叶汤，寒中佐温的薏苡附子败酱散和桃核承气汤，升中佐降的蜀漆散及三物小白散，相反相畏的甘遂半夏汤等。后世医家李东垣将反佐药应用于虚实夹杂、寒热互见、升降失常等复杂证候之中，成为其治疗脾胃病的特色之一，反映了东垣治病用药的整体思想和灵活性[5]。其中，通幽汤治疗“脾胃初受热中”的下脘不通证，于诸润降药中反佐升麻而举阳气，有欲降先升之妙。又如东垣升阳益胃汤，在大堆升阳益气之品中，佐以半夏、黄连[6]，有异曲同工之妙。通过古方的搜集与分析，笔者认为反佐配伍不仅仅能起到辅助作用，或许能达到决定性的作用，因此需要更多的临床总结来支持。

2.2 现代临床研究及发展 左金丸是反佐配伍的经典，药味组成简单，疗效明确。近年来，左金丸的药理研究主要集中在抗癌和消化系统疾病的治疗方面，方中黄连和吴茱萸均有保护胃黏膜、抗菌、调节炎症细胞因子等作用，两者配伍还能抑制血小板聚集和肿瘤细胞增殖，这为该方的反佐配伍理论提供了药理研究基础[7]。

二仙汤乃后世医家张伯讷创制，为妇产科常用方剂。该方以温阳为主，配伍少量泻火药，防以温补太过伤阴，用寒凉药物调控全方的温热主线，共奏补肾泻火、调理冲任之效。现代临床常用于治疗更年期综合征、抑郁症、中风后遗症、系统性红斑狼疮、慢性肾炎等肾阴阳两虚性疾病。现代研究发现，二仙汤拆方的温肾组有增强弓状核的代偿功能，而泻火组的结果则相反，具有一定的缓解老年大鼠弓状核代偿性分泌过亢的作用，从而延缓弓状核的衰老[8]；同时还发现二仙汤全方及其拆方滋阴泻火组和调理冲任组能促进大鼠垂体前叶细胞黄体生成素和卵泡刺激素的分泌[9]。这说明知母、黄柏这类泻火药物在二仙汤的反佐配伍中起着重要作用，其中药特效可进一步研究。

3 病案举例

在临床实践和现代研究中，反佐配伍不仅临床应用广，实验效果亦良好，既保持了先进性又不失中医特色，对保证中医方剂的有效性非常重要[10]。反佐配伍虽不是在每个方剂配伍中都能体现，但掌握配伍方法，能在临床上灵活运用，疗效应是显著的。如治赵某，女，47岁，个体经营者，2017年3月12号初诊。月经紊乱半年余，未曾服用中药治疗。症见：月经周期或前或后，经量较少，LMP：2017年2月20日，平素腰酸乏力，伴有头眩耳鸣，烦躁易怒，四肢欠温，自觉时热时冷，失眠多梦，小便数，大便尚可，舌淡、苔薄，脉细。阴道B超检查结果显示：卵巢早衰，子宫腺肌症伴发肌瘤。中医辨病辨证为绝经前后诸证(肾精不足证)。治宜阴阳双补。拟二仙汤加减方治疗。处方：仙茅、淫羊藿、丹参、虎杖根、矮地茶各20 g，肉苁蓉、赤芍、巴戟天、潼蒺藜、鹿角片各15 g，知母9 g，黄柏6 g，娑罗子10 g，夜交藤30 g。每天1剂，水煎，饭后服。并嘱患者心情保持愉悦。3月19日二诊：近1周腰酸较前改善，睡眠尚可，自诉胃纳佳，体重略有增长。治宜原方减安神药加绞股蓝15 g。3月26日三诊：患者自诉四肢发冷症状较前减轻，昨日月经至，伴有腰酸。经期拟滋阴补肾益气法，补肾为主，益气助经行血。处方：绿梅花、桂枝各5 g，桑寄生、炙龟板、炒白术、炒白芍、猫爪草各15 g，制何首乌、菟丝子、枸杞子各12 g，女贞子、太子参各20 g。4月2日四诊：末次月经经量较前多，余症状尚可。继续二仙汤加减治疗。4月23日五诊：患者前天月经至，经量尚可，暂无伴随症状，心情较前愉悦。嘱患者少食酸甜之物。

按：本案主要表现为肾阴阳俱虚，证候特点虚实、寒热夹杂。治疗关键在于阴阳兼治。方中仙茅、淫羊藿、鹿角片温养肾中之阳，用以调补冲任；巴戟天、潼蒺藜滋养肾中之阴；黄柏、知母反佐泻相火而坚肾阴，兼制补阳药辛温燥烈之性，全方共奏调冲任、温肾阳、补肾精、泻相火之功。

4 结语

经历了数千年实践的考验，通过在临床疾病中的独特效用，反佐配伍具有较好的发展前景。反佐配伍在治疗重症、顽症上有一定的效果，但总体上历代医家描述尚不足，若能将反佐配伍较好的运用在临床诊治中，例如白通加猪胆汁汤，这将对中医临床很大的帮助与提高。反佐配伍在方剂中起着一定的作用，若能掌握配伍方法，反佐药的作用应是决定性的，所以应该引起医学界同行的重视，扩大其科学研究和临床应用。

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