MRI对喙突下撞击综合征的诊断价值

(石家庄市第一医院，河北 石家庄 050600 1 骨三科； 2 放射科)

临床上引起前肩部疼痛的原因很多，而且难以确定其真正病因[1]。喙突下撞击综合征被认为是一种较少见的可以引起前肩部疼痛的病因[2-3]。目前，国外一些学者对肩关节形态学结构及影像学结构进行初步研究发现，喙肱间距、喙盂间距与喙突下撞击综合征的发生存在一定关联[4-7]，但国内鲜有报道。本研究重点探讨MRI对喙突下撞击综合征的诊断价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院经临床和关节镜手术证实的喙突下撞击综合征病人共23例(观察组)，其中男8例，女15例，年龄32～76岁，平均(52.43±13.56)岁。所有病人均为单肩发病，其中左肩7例，右肩16例；病程5～36个月；所有病人均经3个月保守治疗无效。纳入标准：①肩关节疼痛不适，以肩关节前内侧不适为著，压痛点主要集中在喙突至肱骨小粗隆区；②喙突撞击试验(肩关节在不同角度内收位屈曲、内旋时出现疼痛症状)阳性，且该试验在经喙突下区域注射利多卡因混悬液后转为阴性[8]；③病人无相关肩关节外伤及手术病史，且无大量运动史和胸椎后突畸形。正常志愿者28例作为对照组，其中男10例，女18例；年龄31～74岁，平均(52.39±12.91)岁；志愿者既往肩关节功能无明显异常，无肩关节外伤及手术病史，且无大量运动史及胸椎后突畸形等。两组病人性别和年龄具有可比性(P>0.05)。

1.2 检查方法

所有的病人均采用美国GE公司Signa Excite GEHC 3.0T MRI扫描仪进行肩关节常规扫描。病人取头先进仰卧位，扫描侧肩关节尽量居扫描床中线，双臂伸直取中立位平放于身体两侧。线圈中心置于肱骨头处，扫描中心与线圈中心一致即可。扫描序列及参数如下：常规扫描序列包括斜冠状位T1WI FSE、斜冠状位T2WI FRFSE、斜矢状位T2WI FRFSE、横断位T2WI*GRE常规扫描序列，且以上序列均需在胸部加饱和带的基础之上加脂肪抑制技术。斜冠状位T1WI FSE扫描条件如下：TR/TE 500/10.0，视野18 cm×18 cm，激发次数2次，矩阵320×224；斜冠状位T2WI FRFSE扫描条件：TR/TE：2 000/15.0，视野18 cm×18 cm，激发次数2次，矩阵256×224；斜矢状位T2WI FRFSE扫描条件：TR/TE：2 300/68.0，视野18 cm×18 cm，激发次数3次，矩阵320×224；横断位T2WI*GRE扫描条件：TR/TE：300/8.0，视野18 cm×18 cm，激发次数2次，矩阵256×224。所有扫描层厚为4 mm，层间距1 mm。

1.3 喙肱间距、喙盂间距的测量

喙肱间距测量时，选取能清晰显示肱骨小粗隆及喙突前外侧点的轴位MRI图像，测量自肱骨小粗隆骨质边缘至喙突前外侧点骨质边缘之间的距离(图1)；喙盂间距测量时选取显示喙突基底部及肩关节盂结构较为清晰轴位MRI图像作为测量层面，于肩关节盂两端画一直线，然后经喙突基底部画一与关节盂两端直线所平行直线，然后测两条直线间垂直距离(图2)；所有指标均由三位熟悉肩关节MRI图像的主治医师测量，然后取其平均值。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.00软件行统计学分析，两组喙肱间距及喙盂间距比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组与对照组喙肱间距平均值分别为(7.64±1.37)、(10.38±1.00)mm，观察组喙肱间距平均值小于对照组，差异具有统计学意义(t=-8.278，P<0.05)；观察组与对照组喙盂间距的平均值分别为(14.19±2.92)、(9.71±1.48)mm，观察组喙盂间距平均值大于对照组，两组比较差异具有统计学意义(t=6.673，P<0.05)。

3 讨 论

3.1 喙突下撞击综合征的相关解剖、病因及诊断

喙突下撞击综合征最早由GERBER等[9]提出，他们通过CT重建等明确了导致该症状的原因是喙突下间隙受限所致。喙突下间隙指喙突和肱骨小粗隆之间空隙，其内主要容纳有肩胛下肌腱、喙肱韧带、喙突下滑囊、肱二头肌长头腱等结构[10]。若喙突下间隙受限，当肩关节活动时，喙突下间隙内的肩胛下肌腱和喙突下滑囊等结构受到撞击而引起前肩部的疼痛，并可在上肢前屈和内旋时加重[1]。

如箭头所示：测量从喙突尖端骨皮质到肱骨小粗隆骨皮质之间的距离。

图1喙肱间距测量示意图

如箭头所示：于肩关节盂两侧边缘做一直线，另在喙突尖端处做一与其平行直线，然后测量两条直线间的垂直距离。

图2喙盂间距测量示意图

临床上引起喙突下撞击综合征的常见病因主要如下。①特发性：特指由于喙突颈发育较长或肩胛下肌腱的肥厚、钙化或腱鞘囊肿等原因所致；②创伤性：特指由于肱骨头、颈骨折、肩胛骨骨折或畸形愈合，胸锁关节脱位等引起喙突下间隙受限者；③医源性：肩部外科手术可能导致喙突与肱骨小粗隆之间的关系异常，从而导致撞击综合征的发生[11]。

喙突下撞击综合征的诊断需要密切结合临床病史、体格检查和影像学检查。病人往往有长期慢性的前臂处于内收内旋位的过顶运动史，例如投掷运动等。病人的主要临床症状为前肩部疼痛，可以向上臂及前臂反射，而且疼痛程度在上肢前屈、内旋时加重。喙突下撞击综合征的影像学检查重点在于CT和MRI检查，可以通过测量喙肱间距、喙盂间距为治疗方案的选择提供非常有价值的信息。

3.2 喙突下撞击综合征的MRI应用以及诊断价值分析

MRI可以任意平面成像，而且对肩袖等软组织有较高的分辨率，被认为是目前最佳的肩关节影像学检查方法[12-14]。目前国外许多学者已经通过多种影像检查方法开展对喙突下撞击综合征的研究，其中研究比较多的为MRI。研究发现喙肱间距变小可导致喙突下撞击综合征的发生[3，11，15]。本研究结果显示，观察组喙肱间距较对照组喙肱变小，该结果与NAIR等[3]研究结果基本一致，再次说明喙肱间距变小可导致喙突下撞击综合征的发生。分析喙肱间距变小导致喙突下撞击综合征发生的病理机制可能主要有以下两个方面：①肩关节退行性变，包括喙突尖端和(或)肱骨小粗隆的骨赘形成，从而导致喙肱间距变小，而较小的喙肱间距导致其内的肩袖组织和肌腱结构发生挤压、撞击；②长期反复的肩关节活动过程，尤其是当肩关节从外旋外展状态转为内旋内收状态时，可导致冈上肌与肩胛下肌肌腱的分离，进而导致肩关节不稳，在此基础之上，经过反复的机械刺激又可引起喙突下滑囊的炎性改变及粘连，继发性引起关节挛缩，关节挛缩可进一步缩小喙肱间距。本研究结果显示，观察组喙盂间距较对照组喙盂间距平均值大，且两组间差异有统计学意义，这与部分学者研究结果基本一致[1，10]。DUGARTE等[1]还指出，喙突下撞击综合征病人中喙突形态、喙盂间距在不同年龄组间差异有统计学意义，且冠状位喙盂角在不同性别间差异亦有统计学意义。分析喙盂间距增大导致喙突下撞击综合征的机制可能为喙突解剖形态异常或喙突尖端较长，从而导致喙突倾斜程度发生改变或喙突尖端的位置发生改变，由于以上改变导致喙肩弓下方空间缩小及喙突下间隙的缩小，从而引发喙突下撞击综合征[16-17]。此外，喙盂间隙增大所导致的喙突下间隙狭窄可能会增加肩胛下肌损伤的风险，而部分病人由于肩胛下肌的疲劳性损伤或肌张力减弱导致肱骨头在外旋外展时向前方移位增加，该机制可进一步缩小喙肱间隙，最终加重病人病情[18-20]。

综上所述，本研究结果显示，肩关节MRI能较好显示喙肱间距及喙盂间距的改变，而此二者对于喙突下撞击综合征的临床诊断具有一定价值。未来研究将扩大样本量，并会将喙突形态及不同肩关节MRI扫描体位纳入研究中，以期对喙突下撞击综合征的临床诊断提供更多的影像依据。