连续性静脉-静脉血液滤过治疗2例蝮蛇咬伤疗效分析

盛 欢，韩宁林

(1.安徽中医药大学研究生院,合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院急诊科，合肥 230022)

安徽省境内蝮蛇分布最广，在夏秋之际，野外工作者和农民等常被来自合肥及周边市区的蝮蛇咬伤。安徽中医药大学第一附属医院收治的大量蝮蛇咬伤患者经早期伤口处理、抗蝮蛇毒血清及时应用及抗感染、保护细胞等综合治疗后，大部分患者病情得到控制后痊愈出院，但仍有少部分患者病情恶化，出现多器官功能障碍(MODS)。本文对2017年于安徽中医药大学第一附属医院行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的2例重症蝮蛇咬伤患者的疗效进行分析，现报道如下。

1 临床资料

病例1,郭某，男，72岁，因右足毒蛇咬伤4 d，于2017年6月11日由急诊收住入院。症状：心慌胸闷、恶心呕吐、头晕、尿量减少、右足外踝肿胀疼痛。查体:T 36.7 °C，P 71次/分，R 18次/分，BP 149/78 mm Hg，精神欠佳，右足外踝可见毒蛇咬伤伤口，局部稍红，周围皮肤略紫，肿胀过膝上10 cm，压痛(+)。生化结果显示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)475 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)900 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)671.6 U/L，肌酸激酶(CK)39 135 U/L，肌酐(Cr)632.3 μmol/L，尿素氮(BUN)55.62 mmol/L。诊断：(1)蝮蛇咬伤;(2)MODS。治疗:(1)常规治疗，立即刺血拔罐后外敷中药、抗蝮蛇毒血清应用、抗炎抗感染、减少细胞毒保护细胞、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗。(2)CVVH，股静脉穿刺置管建立血管通路，选择单连接，血液流速在10 min内逐渐上调至140～200 mL/min，超滤率400～650 mL/h，选择前后稀释，流速均为2 000 mL/h，置换速度4 000 mL/h。置换液配置：A液为生理盐水3 000 mL+无菌注射盐水800 mL+5%葡萄糖注射液200 mL+5%氯化钙20 mL+25%硫酸镁4 mL+10%氯化钾0～10 mL。B液为5%碳酸氢钠250 mL，泵入速度250～350 mL/h。用肝素抗凝。每2小时抽血查血气分析、凝血、血常规及电解质后及时调整治疗剂量,1次/天，每次约10 h，共7次。第1次血液滤过后患者ALT 366 U/L、AST 270 U/L、CK-MB 160 U/L、CK 10 927 U/L；第7次血液滤过后患者ALT、AST、CK-MB、CK下降至正常范围，痊愈出院。

病例2,蔡某，男，65岁，因右足毒蛇咬伤40 h余，于2017年8月26日由急诊收住入院。症状：右足肿胀、疼痛明显，留置导尿，引流小便量2 000 mL，呈暗褐色。查体:T 36 °C，P 84次/分，R 20次/分，BP 109/71 mm Hg；精神差，痛苦面容，上眼睑下垂；右足外踝可见毒蛇咬伤伤口，局部稍红，周围皮肤略紫，肿胀至膝关节，压痛(+)。生化结果显示：ALT>1 000 U/L，AST>1 000 U/L，CK-MB 12 326 U/L，CK>100 000 U/L,Cr 150 μmol/L，BUN 10.1 mmol/L。诊断：(1)蝮蛇咬伤;(2)MODS。治疗:常规治疗+CVVH：方法同上。1次/天，每次约7 h，共2次。第1次血液滤过后患者ALT 712 U/L、AST 397 U/L、CK-MB 875 U/L、CK 47 336 U/L；第2次血液滤过后ALT 387 U/L，AST 97 U/L，CK-MB 83 U/L，CK 2 390 U/L。后来因患者拒绝CVVH治疗，改为仅常规治疗几日后自行出院。

2 讨 论

蝮蛇毒主要含蛋白质等中分子活性成分，兼有血循毒和神经毒的混合毒，但以血循毒为主。血循毒包含的心脏毒素，毒性强，可致心肌变性坏死等，引起心血管功能障碍、心律失常，严重者多表现Q-T间期延长后猝死；增加心肌细胞膜通透性，使细胞内逸出的心肌酶释放入血，血清CK-MB、CK升高[1]。蝮蛇毒直接损害肝脏细胞后，肝酶从细胞内逸出，血清中AST、ALT升高；其中多种有害酶(如磷脂酶A)有溶血作用，红细胞被大量破坏后，血中非结合胆红素(UCB)升高，大量UCB被运输到肝脏，使肝脏负担加重等[2]。蝮蛇毒可活化机体细胞免疫应答，使机体免疫细胞分泌多种细胞因子，随血液循环扩散至全身，致全身性炎性反应，病理性损害心、肝等脏器[3]。

安徽中医药大学第一附属医院每年接受蝮蛇咬伤患者300余例，患者入院后接受常规检查，若心肌酶、肝酶、总胆红素等指标升高明显，且患者出现心悸头晕、皮肤和巩膜黄染、伤肢水肿等临床表现，提示心、肝等脏器功能损伤。大多数患者由于相关知识缺乏，延误就诊时间、院前处理不当等，易加重病情，故安徽中医药大学第一附属医院选择尽早行CVVH。CVVH治疗毒蛇咬伤，可明显改善病情，虽本文例数较少，但观察指标显示CVVH治疗有效，与黄俊捷[4]研究结果相符。本研究设对照组仅常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加用CVVH治疗，检测肝酶、肾酶、炎性因子等，结果观察组多项相关指标明显改善，患者心、肝、肾等脏器功能得到提高，预后良好。经检索文献，国内近5年的相关文献较少，治疗模式多为CVVH和CVVH+血液灌流(HP)，而外文相关文献缺乏。HP是通过一个血液灌注筒，利用吸附原理，直接清除特殊毒素且无液体排除，不能调节水电解质及酸碱平衡。CVVH通过弥散、对流和吸附方式进行可溶性溶质(小分子和中分子)排除及液体平衡等，维持内环境稳定，符合生理状态[5-7]。赵燕等[8]报道，采用CVVH+HP救治毒蛇咬伤，结果血液净化组多项生化指标均明显改善。但根据临床经验，HP+CVVH治疗在实际操作上流程复杂、费时，故建议CVVH治疗蝮蛇咬伤更便捷有效。