以问题为基础的学习结合以案例为基础的学习教学法在口腔临床教学中的应用与问题*

杨艳兰，陈灼庚，徐 普（中南大学湘雅医学院附属海口医院/海南省口腔医学中心，海南海口570208）

传统医学教育只重视对理论知识的系统讲授，忽略了学生的实践动手能力；以教师讲授为主要形式，对学生的学习效率及参与程度重视不足[1]。如何让在口腔临床中实习的学生在一定时间内使基础理论、临床实践技术和医患沟通能力得到提升以适应生理-心理-社会环境的医学模式是临床带教教师需克服的难题，而以问题为基础的学习（PBL）结合以案例为基础的学习（CBL）是解决这一难题的有效教学法。本文就PBL结合CBL教学法的相关问题进行了阐述，旨在为口腔临床教学提供参考和借鉴。

1 PBL、CBL教学法概述

1.1 PBL教学法 PBL这个概念是由美国医学教育专家Dr.Howard Barrows教授在1969年提出的，是一套以问题为基础、学生为中心、教师为指导的教学模式[2]。较之传统教学法，PBL教学法更强调以学生为中心，以学生的自我学习或主动学习为主，充分发挥和锻炼了学生自主学习的能力[3]。教学流程为提供病例、提出问题、查找资料、组内讨论、再提出问题、查找资料、班内讨论与交流、总结与反馈[4]。

瑞士Malmo牙学院于1990年在口腔医学领域首次引进了PBL教学法[5]。其后PBL教学法在口腔医学领域得到了快速发展和应用，逐渐在加拿大、美国、英国、爱尔兰、瑞士、挪威与中国的香港、台湾等推广使用，2009年前后北美约一半左右的牙学院部分或全部采用PBL教学法[6-7]。国内口腔医学领域引入PBL教学法大约在2000年，目前，国内知名口腔医学院校基本上均推广和使用了PBL教学法[8-9]。2000年，武汉大学口腔医学院率先在《儿童口腔病学》进行PBL教学法探索，积累了经验和改良流程后于2004年全面推广PBL教学模式应用于口腔医学教学中[10-11]。

1.2 CBL教学法 19世纪70年代CBL由美国哈佛大学率先提出。CBL是基于PBL发展而来的教学方法，“病例为先导、问题为基础、学生为主体、教师为主导”的小组讨论式是CBL的核心内容。在CBL教学模式中，充分让学生扮演医生角色，直接面对患者并进行病情分析，而教师引导学生发现问题，对问题进行探讨[12]。CBL教学法从讨论一个临床案例开始，学生经过数次课堂交流与学习达到掌握知识要点的教学目的，使抽象的理论变得具体和形象、生动[13]。目前，我国部分医学院校已将CBL教学模式用于临床带教中，获得了良好的教学效果[14]。

2 PBL、CBL教学法各自的不足

虽然CBL和PBL教学法均为较先进的教学方法，但不可否认，其各自均存在缺陷。PBL教学法要求学生消耗大部分时间查阅资料及自我总结，同时，每天又必须完成临床任务，导致学生没有充分的时间讨论和交流，负担增加的同时，效果却没有达到；另外，少数学生对学习重点把握不准，过分钻研个别问题；国内教育现状的局限性使医学生在本科阶段缺乏自我学习的思维和能力，但若在本科实习阶段完全应用PBL教学法则将面临理论教材和临床实际的脱轨，较难获得满意的教学效果和质量[15]。

虽然CBL教学法能大大提高医学生对临床病例和问题的分析能力，但在教授基础理论知识方面则显得薄弱，在开展病例分析和讨论时要求医学生具有扎实的基础理论知识，所以，CBL教学法的教学效果在早期阶段是有限的[16]。因此，牛文芝等[14]认为，若直接对医学生选用CBL教学法教学，由于学生缺乏基础医学和临床医学知识，会增加教学的难度和时间。

3 PBL、CBL教学法的结合

有学者提出应将CBL与PBL教学法相结合，使二者互相补充和促进，以获得更加理想的教学质量[17]。2011年，第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科教研室探索性地将PBL结合CBL教学法引进临床实习带教中，具体分为6个步骤：提出假设、建立假设、收集论据、论证假设、反馈提高、病例分析。在实际进行过程中鼓励口腔医学生发表观点和讨论，而教师则以指导为辅，取得了良好的教学效果[18]。

黎春晖等[19]将CBL结合PBL教学法用于口腔黏膜病的临床教学中，并与传统教学法进行了比较。从学生理论考核成绩看，经过新的教学模式训练的学生病例分析能力更强；而对学生调查问卷的统计结果显示，学生更愿意接受PBL结合CBL教学法的教学模式。

综合来看，CBL结合PBL教学法克服了传统教学法中只看单科疾病而缺乏综合考量、只看单纯疾病而不考虑人文关怀的弊端，也克服了缺乏整体治疗临床思维的弊病，有助于扩宽医学生的知识面，提升其临床思维和综合分析能力[20]。同时，也改变了传统以讲授为主的注入式教学方式，激发了医学生对临床学习的主动性，极大地提高了学习效率和效果[18]。

4 PBL结合CBL教学法面临的问题

4.1 对教学资源要求较高 PBL结合CBL教学法虽然在激发医学生的学习兴趣、促进和提高医学生对临床问题的解决能力方面具有较大效果，但在问题的设计和病例选择方面较为复杂和困难，需要大量的教学资源和病例资料作为后盾（文献数据库、图书馆、小型教室、医院病例资料库等），且病例的复杂程度和问题的质量高低直接影响医学生对知识点的理解和掌握；同时，需要在课堂上进行交流和讨论，占用教学课时数和配套资源较多，并不一定有利于临床专业课程的带教和学习[16，21-22]。

4.2 对教师要求较高 不论PBL或CBL教学法，教师在整个教学流程中均具有至关重要的作用，对擅长传统教学法的教师而言是一个需要面对的挑战[23]，而对临床医生兼任临床带教的教师而言所面对的困难更大。国内外教学实践经验表明，教师在PBL教学法初期准备阶段所起的作用是非常关键的[24]。

带教教师应具有高水平的基础理论和临床多学科知识，在课前需精选病例，合理提出问题；同时，带教教师还应具有良好的整体协调和把握能力，能敏锐地察觉到学生学习过程中出现的问题和偏差并给予适当的引导[25]。若带教教师对课堂掌控能力较差，则会演变成学生轮流发言的形式，没有主干线，达不到预期的教学质量和效果[26]。

4.3 对学生要求高 国内传统教育根深蒂固，学生对教师依赖性强，缺乏主动学习的能力，PBL结合CBL教学法有可能会使部分学生不适应崭新的教学方法而无所适从，甚至易产生厌学或偷懒的心理，所以，对学生而言，要转变学习的思维和模式，自觉、主动地参与教学过程中[19]。

4.4 缺乏科学、有效的评价体系 国内医学教学主要以笔试考查学生对医学知识的掌握情况，如纳入PBL教学法后仍沿用这套考察体制则较难满足对PBL教学法进行评价的要求，所以，需建立一套完善的新的教学评价方法和指标与之适应[27]。传统教学方法的评价指标，如课程理论考核、实践技能操作考核、教师满意度评价等已不能满足对CBL教学法在教学质量方面的全面、客观评价[28]。因此，如何全面、客观地对参与CBL教学法的学生和教师进行考核评价，是当今CBL教学法发展面临的一个重要障碍。结合我国实际情况，在原有教学评价标准的基础上，参考国外PBL结合CBL教学法教学评价体系和国内有成功教学经验的评价系统，多方考证，建立适合我国PBL结合CBL教学法口腔临床教学的科学、有效的评价体系。

综上所述，PBL结合CBL教学法打破了以往以教师为中心的“填鸭式”教学方法，弥补了理论学习和临床实践相脱节的不足，有利于激发医学生追求知识的主动性。同时，培养了医学生的临床评判性思维和分析能力，加深了医学生对临床理论知识的系统性理解与掌握，在转变和改进口腔临床教学模式的进程中发挥了重要作用。

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