邓运明从肾虚血瘀论治骨痿经验介绍

李华南，吴继超，贾蒙，吴剑峰，赖国伟，彭伟雄 指导：邓运明

1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

3.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330006

截止2015年底，中国60～65岁者占16.1%，65岁及以上者占10.5%[1]，老龄化问题严峻。邓运明教授是南京中医药大学博士研究生导师、江西中医药大学附属医院主任医师，曾于1998年荣获“中国骨伤杰出人才奖”，40余年来，潜心岐黄，专事骨伤，2008、2012年2次被甄选为第四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邓教授认为骨痿作为老年人常见病、多发病，核心病机为肾虚血瘀，治宜补肾通督，益精活血，并设立骨疏康方，临床疗效确切，现与同道分享如下。

1 骨痿证治源流

《素问·痿论》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减”，甚则“足少阴气绝，则骨枯”，邓教授认为肾阳过亢或邪热炽盛可致肾气虚损，阴精耗竭而发为骨痿。后世王冰曰：“腰为肾府，又肾脉上股内，贯脊，属肾，故肾气热则腰脊不举也”，至张景岳则言：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，可见诸多名家皆以阴虚内热、克伐肾精为是也。

《灵枢·决气》云：“谷入气满，淖泽注于骨”，脾弱气少血亏致髓虚骨空。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》亦云：“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也”，脾胃运化之水谷津液经膀胱气化后入脉为髓。倘若脾亢乘肾，则“骨乏无力，是为骨痿”。另嗜咸损脾伐肾蚀骨亦为病因之一。

肾精化气行血，若肾气虚衰必脉络瘀阻，诚如《医林改错》所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，不通则痛，四末失养，骨枯髓萎。

综上，历代医家认为骨痿病因或为阴虚内热，克伐肾精，为脾肾内伤，饮食偏嗜，或为瘀血痹阻，骨枯髓萎，久则痿痹夹杂，缠绵难愈。

2 证治心得

邓教授认为骨痿属老年虚损性慢性病，病症与骨质疏松症相似，恰合“多虚多瘀”之老年生理，核心病机乃肾虚血瘀，且攸关督脉。

2.1 肾脏与督脉 《丹溪心法·腰痛》云：“腰者，肾之外候，一身所恃，以转移阖者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊”。督脉贯脊络肾，运行先天之气，总督一身之阳经，乃阳脉之海。邓教授认为肾阳充足则骨骼健壮，骨矿含量正常；肾阳亏虚则骨质脆弱，骨矿含量降低。督脉虚则腰脊不举，骨强度下降，甚者骨断筋伤。若肾精不足复加督脉空虚，脉见轻举为弦，重按沉迟，骨痿必现矣，治以温肾通督为重，立足求本，缓缓图之。

2.2 血瘀与气虚 血瘀是骨痿的因与果。老者少火失源，血脉失温或肾元虚衰，气行无力而终致脉络瘀阻。研究表明骨内微循环障碍可造成血钙及营养物质吸收障碍，骨转换增强而骨密度下降，外周动脉疾病风险增加[2]。故邓教授认为骨痿乃肾阳虚衰在前，瘀血内停在后，新血难生，气化无源，终致骨枯髓虚。

因此，邓教授认为骨痿的核心病机为肾虚血瘀，肾阳虚为本，血脉瘀为标，而肾损致督虚，故补肾活血需兼顾通督益精，方可切中肯綮。

3 治法方药

3.1 专方施治 邓教授紧扣肾虚血瘀之核心病机，“虚则补之，实则泻之”，兼顾天时地利人和，设骨疏康方，以温肾通督，益精活血，处方：鹿角霜30 g，黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各20 g，杜仲、骨碎补、菟丝子各15 g，牛膝、锁阳、枸杞子、徐长卿、丹参、当归、五加皮、鸡血藤各10 g。

3.2 方解释义 该方以鹿角霜、黄芪为君，其中鹿角霜入肝肾经，味咸性温，擅补肾壮阳，收敛益精，坚骨通督。鹿角霜含钙量高，有调节下丘脑-垂体-性腺轴，增加成骨细胞活性，抑制骨吸收，促进钙盐沉积，增加骨量以抗骨质疏松的作用[3]。黄芪健脾补中，升阳举陷，入肺脾肝肾经，性甘微温，可有效阻止骨量丢失，改善肾虚症状[4]。方中杜仲味辛平，主下部气分，长于补益肾气，坚强筋骨；牛膝主下部血分，偏于益血通脉，补髓填精，强健筋骨，此药对乃补肝肾强筋骨益精血上上之选[5]。煅龙骨、煅牡蛎乃收敛固精之要药，富含碳酸钙、磷酸钙[6]，与鹿角霜互为角药，与杜仲—牛膝药对一收一散共为臣，再配伍锁阳、骨碎补等助君药温肾通督，丹参、当归、鸡血藤等活血化瘀，同时根据江西的气候特点，稍佐徐长卿、五加皮等祛风除湿，使补中寓通，补而不滞。

3.3 辨证化裁 临证如纳呆腹胀，形寒肢冷，肌筋瘈瘲，大便溏泄甚则下利清谷，舌质胖有齿痕，苔白润等脾肾阳虚重者，去丹参重用锁阳、骨碎补、枸杞子，加白术、附子、肉桂、肉豆蔻等温肾健脾，助阳散寒；面色白，不思饮食，腹胀便溏，下肢浮肿，小便清长，大便稀溏，舌淡、苔白腻，脉沉等脾虚湿困重者加附子、桂枝、茯苓等温阳利水；面色萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，胁肋胀痛，少气懒言，舌淡、苔薄白，脉弦细等肝郁血虚者重用丹参、牛膝、当归、徐长卿、鸡血藤，加柴胡、川芎、香附、郁金等疏肝解郁，补血活血；因涉水冒雨、骤然遇寒见肢节冷痛，难以屈伸等外感寒湿者则重用五加皮、徐长卿，加麻黄、桂枝、白芍、葛根以解表散寒，祛风除湿。总之观其脉证，知犯何逆，随证治之。

3.4 生活调护 邓教授认为骨痿防治应首重食疗，多进山药、茯苓、薏苡仁、芸豆、山楂等健脾利湿和富含钙质、维生素D之品。其次顺应四时，调畅情志，注重养生保健。春季“广步于庭”以增加日照，而冬季加强“养藏”，使“形劳而不倦”也。

4 讨论

国人秦汉时期平均寿命仅为20岁，而截止2015年，平均预期寿命已高达76.34岁。与《内经》成文时期相比，患者群由青壮年转为高龄老人，疾病谱已发生巨变，须重新审视骨痿的病因病机。邓教授认为少壮患者肾精损耗不甚，以感受六淫、劳倦损伤、邪实为主；反之，老年患者命门火衰，肾阳亏损，本虚为主，加之肾损致督虚，故应以温肾通督为首。结合老年人“多虚多瘀”的特点，故现代骨痿的核心病机有别于《内经》所论，乃以肾虚血瘀为主，治以温肾通督，益精活血，方可取效。

骨疏康方已申请国家发明专利(201510022397.9)，方中鹿角霜、煅龙骨、煅牡蛎均由动物骨骼或甲壳煅制，乃补钙佳品，且以黄芪配伍丹参、当归、鸡血藤等益气活血，消瘀止痛。同时因地制宜，少佐徐长卿、五加皮等祛风除湿，使补中寓通，使肾阳得固，肾精来复而瘀滞自除。

邓教授强调欲治骨痿须先安脾土，防治重在调脾胃食疗为上，防乘侮畅情先行，正如《素问·四气调神大论》所云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。

5 病案举例

梁某，女，66岁，2014年12月20日初诊。主诉：腰背部酸痛伴四肢乏力2年。检查：类风湿因子阴性，血沉3 mm/h。腰椎正侧位片示：腰椎退行性变，椎体后缘骨质增生，腰1椎体前缘楔形变。骨密度测定：-2.7，提示骨质疏松。患者2年来腰背酸痛益增，四肢乏力，渐至腰膝不舒痛甚来诊。现诉腰背刺痛甚，痛有定处，日轻夜重，动则益甚，喜温喜按，耐热不耐寒，足不任身，不敢外出，夜间肌筋瘈瘲频作，难以自持，口服多种止痛药不效。症见：面色 白，少气懒言，腰背痛楚，得温稍减，身形佝偻，膝腿痠软，四肢不温，脘闷纳少，不思饮食，小便清长，大便溏薄，夜寐不佳，舌质紫暗、苔薄白，脉沉细涩。中医诊断：骨痿(肾虚血瘀)，西医诊断：骨质疏松症。邓教授四诊合参，投以骨疏康方去丹参，处方：鹿角霜30 g，黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各20 g，杜仲、骨碎补、五加皮、锁阳、菟丝子、枸杞子各15 g，牛膝、徐长卿、当归、鸡血藤各10 g。10剂，每天1剂，水煎服。

2014年12 月30日二诊：患者服药10剂后，腰背痛减半，畏寒怕冷好转，自觉腰脊力恢复，行动改善，夜间膝腿转筋渐少，体态如常，步履自如，小便平，大便软，纳寐可，舌质暗红、苔薄白，脉沉细。效不更方，改锁阳为10 g，加丹参10 g，再服10剂。

2015年1 月9日三诊：患者精神大振，面色红润，语声有力，形态自若，腰背痛去七八，四肢温且有力，行动自如，二便平，舌质淡红、苔薄白，脉沉有力，已可自行出门散步，操持家中事务。邓教授嘱患者服骨疏康膏方调理直至立春。

2015年3 月电话回访诸症消失，不再复发。

按：此患者高龄，为先天之精已亏，肾阳疲惫，气血失温，瘀滞难行，寒邪伏骨，至骨枯髓减，腰膝失温，故见腰背刺痛甚，痛有定处，日轻夜重，动则益胜，喜温喜按，耐热不耐寒，足不任身，夜间肌筋瘈瘲频作，口渴不欲饮等。肾阳亏虚，鼓动气机无力，气为血之帅，血为气之母，倘气血不畅，则久病必虚，久病必瘀，故见腰背刺痛甚，痛有定处，日轻夜重，动则益甚，喜温喜按。脾为至阴，运化水湿，俾真阳火衰则脾阳失源，寒湿困脾益甚，故见脘闷纳少，不思饮食，大便薄溏等症。结合现代医学诊疗手段，骨痿诊断毋庸置疑。本病为慢性虚损性疾病，首诊之时已是冬季，根据天人相应、因时制宜的原则，治应虚者补之，寒者热之。故邓教授在骨疏康方基础上去寒凉之丹参，加重锁阳、枸杞子等大补肾中真阳，暖脾散寒，配伍当归、鸡血藤等行滞散瘀以治其标，使“精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”也。二诊时患者腰背痛减，畏寒怕冷改善，转筋渐少，乃肾阳渐复，少火已生，诸症得减，此时略减锁阳用量，复加凉血活血之丹参平衡阴阳，令药性更趋平和。三诊时患者诸症已平，痛去七八，已事家务。邓教授改为服用携带方便且性味更为温和之骨疏康膏方以从其本，至立春后，历时月余，遂令阳光普照，挥去阴霾，气血得行，瘀滞自除，诸症冰消，骨痿不复再发。