书写表达在肿瘤患者中运用的研究进展

龙春鹂，卢岳青

(解放军第305医院 护理部，北京 100017)

书写表达是一种通过书写披露和表达与个人重要经历有关的感受和想法来促进身心健康的心理干预方法[1]。随着生物-心理-社会医学模式的建立和发展，对疾病存在重要影响的社会及心理因素在临床治疗过程中越来越受到关注。调查[2-3]显示，有40%～50%的成人肿瘤患者表现有明显的心理痛苦，对治疗的依从性、医护工作的满意度以及生活质量均有很大影响。好的心理状态不仅可以激发机体的免疫机制，而且能增强机体的抗癌能力及抗癌药物疗效。近30年来，书写表达在心理学领域不断兴起和发展，国内外研究[4-5]显示，书写表达对干预对象的躯体和心理健康均有显著的促进作用，且具有长期效果。本文综述了书写表达的作用原理、实施过程及其对肿瘤患者生理、心理的影响。

1 肿瘤患者的心理特点

近年来，全球癌症发病率呈现持续升高的总体趋势，癌症已成为全球性的公共卫生问题，癌症患者一般都有强烈而复杂的心理反应，而这些心理反应与癌症的康复密切相关[6-7]。肿瘤患者因病程长、病情反复、治疗费用高、经济负担重等原因容易出现焦虑、恐惧、顾虑重重、缺乏信心等问题，而癌性疼痛作为一个重要应急源，不但会引起一系列病理、生理反应，而且会诱发和加重机体的精神痛苦，如抑郁、失眠等[8-9]。肿瘤患者从确诊到接受会经历5个分期的心理变化，即震惊和否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期，每一个分期都有其鲜明特点。作为临床护理人员，针对肿瘤患者不同时期心理特点提供相应的心理护理是日常工作的重要组成部分。

2 书写表达的提出与运用

2.1 书写表达的提出及作用原理 1986年，美国社会心理学家Pennebaker等[10]首先在大学生中进行写作和心理治疗的实验研究，发现按照一定结构书写表达与创伤经历有关的感受和想法可以改善其健康状况并有长期效果。随后很多学者开始在学生、失业职员及有创伤性经历的人员中展开研究，结果显示，书写表达有降低考生考前焦虑程度并提高成绩、促进失业工程师找到工作、改善儿童期有性虐待经历女性的抑郁和创伤后紧张性精神障碍等作用。近些年，很多学者[11-16]将书写表达的研究拓展到临床医学领域甚至肿瘤患者中，结果显示，其对减少慢性病患者的就医次数、改善人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)携带患者的生活质量以及肿瘤患者的生理、心理和认知等均有效。按书写主题不同，书写表达分为疾病相关内容的书写和积极内容书写两种。有研究者[17-19]认为，当患者以疾病相关内容作为书写主题时，可以把消极感受及想法转换成语言,促使其自身更好地面对和认识压力，调整其对创伤性经历的认知；当患者以积极内容作为书写主题时，可以利用美好事物调动积极情绪，拓展其思维、注意范围并提高探索环境的兴趣，从而改善对日常事件的思维和应对方式，促进积极的认知习惯养成和思想观念形成[20-21]。

2.2 书写表达的运用方法 将干预对象置于安静的房间内，签订知情同意后随机分配到书写表达组和对照组中，研究者介绍引导语后干预对象进行书写。一个典型的书写表达研究中，参与者每次书写15～20 min，1次/d,连续3～5 d，或者1次/周，连续3～5周[22]。Smyth等[23]提出，每次书写表达用时30～40 min较为合适，1次/d，连续书写3～4 d，或1次/周，连续书写3～4周。书写内容严格服从引导语要求，可以是疾病相关感受和想法(如诊断及治疗经过、对生活的干扰、担忧等)，也可以是积极的情绪体验或对未来的美好畅想[24-25]。书写完毕后收回，研究人员对书写内容进行总结分析并用量表对干预对象进行评估，观察干预效果。

3 书写表达对肿瘤患者影响的研究现状

书写表达在国外肿瘤患者中运用比较成熟，如在乳腺癌、肾癌、肺癌、妇科肿瘤等患者中均有运用，其中在乳腺癌患者中的运用最广。而书写表达在国内的研究对象主要是大学生、遭遇应激性事件的医护人员，以临床患者为研究对象的研究仅有妊娠期糖尿病及胎死宫内孕妇各一例，尚未包含肿瘤患者[26-29]。

3.1 书写表达对肿瘤患者生理的影响 书写表达可以改善躯体症状。Milbury等[24]将277例肾癌患者随机分配到书写表达组和对照组，结果显示，书写表达组与对照组在基线评测肿瘤相关症状时差异明显(t=-2.10,P<0.05)，书写表达组在改善症状方面更明显，且组内的社会支持度是一项积极的影响因素(P=0.01，r=0.20)；在改善患者睡眠障碍方面，书写表达组与对照组同样存在差异(t=2.90,P=0.005)，且书写表达组内高社会支持患者效果更好(t=2.56,P=0.01)。因而该研究者[24]认为，书写表达对社会支持度高的患者更有益，而对社会支持缺乏者可能是一种不利甚至禁忌的干预方式，这与Zachariae等[30]的研究结果相反，即书写表达对低水平情感支持患者影响更明显。Lepore等[31]的研究结果显示，书写表达同样能改善直肠癌患者的睡眠状态和生活质量，并指出性别不是影响因素之一。考虑到不同国家存在文化差异，即国外崇尚独立开放，我国女性更内敛含蓄，该干预措施在国内运用时需进一步研究社会支持及性别是否为影响因素。

Park等[32]在对58例乳腺癌患者进行了书写表达的随机对照试验，1个月后随访结果显示，书写表达组在改善躯体症状(P<0.05)及生活质量方面(P=0.024)效果更明显。Henry等[33]同样在乳腺癌患者中进行研究，结果显示，3个月后书写表达组在改善患者的身体症状方面效果显著(t=-2.37,P<0.03)，这与Park等[32]的研究结果一致，而9个月后随访结果显示，两组的差异无统计学意义 (t=-0.12,P=0.91)。Cohen等[34]对200例肾癌患者干预后10个月的随访结果显示，书写表达组睡眠障碍得分仍低于对照组(P<0.05)。分析原因可能为，短期内书写表达能通过披露情感释放压力，减少侵入性想法从而改善躯体症状，长期随着疾病进展效果不再明显，但对睡眠状态改善仍有好处，因而推荐长期或定期在肿瘤患者中运用该干预方式。

3.2 书写表达对肿瘤患者心理的影响 书写表达可以改善消极情绪状态。Kállay等[35]在罗马尼亚肿瘤中心的82例患者中进行书写表达研究，结果发现，参与者的抑郁水平(t=3.15,P<0.01)和心理压力(t=3.03,P<0.01)相较干预前下降，寻找积极人生意义水平明显上升(t=-3.60，P<0.01)；同时，研究者发现，短期内书写表达对提升患者积极情绪无明显效果，但从长远来看对患者提升幸福感和积极情绪有好处。Gellaitry等[36]的研究结果中，书写表达组患者对社会支持和情感支持更加满意(P<0.05)，而对积极情绪没有明显促进。分析原因可能为这两项研究均以疾病内容为书写主题，干预对象短期内主要改变疾病相关认知，而对其积极情绪无提高作用。

现行大部分研究均为实验环境下开展，为探讨非实验环境下书写表达的应用效果，Morgan等[22]通过利用患者等待预约的时间在肿瘤中心进行了为期7年的书写表达研究，结果显示，49.1%参与者认为书写表达改变了他们对疾病的想法：“书写表达让我重新反思已经发生的事情”，“书写表达迫使我认真对待我的疾病，从而让我更加镇定并有勇气走下去”。该方法突破传统实验环境的局限性，操作方便，样本量大，然而公共环境下书写的延续性会受到干扰，患者用词及披露真实想法时可能会有所回避。

3.3 书写表达的影响因素 大量研究[33，37-39]结果表明，患者的性别、年龄、教育程度、表达能力及方式、生活环境、社会支持、心理健康状态、书写环境等都是书写表达的影响因素。教育程度越高，表达能力越强的患者效果越明显；城市与农村居民差异不明显，但农村女性参与度更高；对存在心理障碍的干预对象无明显效果；表达方式的改变能改善其作用效果，如线上表达能突破时间和空间局限性，集表达与交流于一体等。鉴于目前该干预措施在我国临床应用并不广泛，本人认为可以在国内肿瘤患者中探索应用，并根据本国国情进行改良后推广。同时，尝试利用微博、微信等方式的便利性，采用新式书写表达扩大干预对象选择范围，将不方便书写或偏远医疗资源匮乏地区肿瘤患者纳入研究范围。

4 书写表达的运用建议

综合国外学者研究经验，在国内肿瘤患者中进行书写表达干预时应注意：(1)干预对象的排除标准，心理障碍患者；(2)书写时间，15～20 min/次，1次/d,连续3～5 d，或者1次/周，连续3～5周；(3)书写主题，协商期及忧郁期或近期被确诊患者，以疾病相关内容为主，接受期患者以积极的情绪体验或对未来的美好畅想为主；(4)研究方法，自身前后对照试验或随机对照试验，并于干预前进行基线评估，1、3、6、9个月后随访；(5)评估标准，生命质量、睡眠障碍、疼痛程度、心境状态、抑郁症状、压力等。

【关键词】 书写表达；肿瘤患者；研究进展

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.011

【中图分类号】 R749.055 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)07-0048-04

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