开业护士在国内外的发展现状及我国的发展前景

李秀，陈湘玉，练敏，张偌翠，周玉皆

(1.南京大学医学院附属南京鼓楼医院 心胸外科,江苏 南京 210008； 2.南京大学医学院附属南京鼓楼医院 护理部； 3.南京大学 医学院，江苏 南京 210008；4.南京大学医学院附属南京鼓楼医院 教育处)

开业护士(nurse practitioner，NP)指具有硕士学位和拥有丰富的临床经验的注册护士，既可以独立工作，也可以作为医疗照护团队的一员工作，能够诊断和处理常见病和多数慢性病，依法具有药物处方权，给患者开具实验室检查单和胸片检查单等，NP临床实践的特点是由实践的具体内容所决定的[1-3]。NP角色的发展反映出护理专业的进步与大众社会的需求，在欧美国家已行之多年，其提升服务品质与降低医疗成本的效益备受肯定[4-5]。能对患者进行诊断和处理，是NP有别于床边护士的重要特征。我国大陆地区尚未有NP岗位设置的实践探索，本文综述了国内外国家或地区NP的教育培训、资格认证、岗位职责等发展现状，并借鉴NP发展成熟的发达国家的经验，展望我国NP未来发展的趋势，以期为我国NP工作的开展提供依据。

1 NP的概念界定

NP这一概念起源于美国，1965年为解决偏远地区医疗资源不足和全民医疗费用增加的问题，一群医护专家拓展了专科护士的执业范畴，即可提供基层医疗保健服务[6-7]。美国NP属于高级临床护士(advanced practice nurse，APN)，其他3类高级临床护理岗位包括注册麻醉护士、注册助产士、专科护士(clinical nurse specialist,CNS)[8]。 美国开业护士协会(the American Academy of Nurse Practitioners，AANP)指出，美国NP是具有执照的，并可以在门诊、急诊进行长期基础护理或专业护理为主的独立工作，作为健康促进和疾病预防的专家，NP负责评估、诊断、治疗和干预急慢性疾病[9]。澳大利亚护理执业资格体系由低到高依次为登记护士(enrolled nurse，EN)、注册护士(registered nurse，RN)和NP。澳大利亚的NP是指经过NP教育且被认可，能独立并熟练地承担高级临床实践活动的注册护士。与EN和RN相比，有更强的自主性，表现在可独立决策、转诊患者、开具药物处方、开具诊断性检查等[10]。加拿大NP具有执照，经过教育，具有实践经验，能够自主诊断、管理和解释诊断，并在法定实践范围内具有开处方和执行特定程序的权利[11]。我国大多数学者将NP名词翻译为“开业护士”[10,12-15]，目前，我国关于NP的具体内涵、角色定位等处于探索阶段，尚未形成共识，具体的概念还需结合国情进一步定义。

2 国外NP发展的概况

20世纪下半叶，护理专业进入了一个加速发展的阶段，不管是在广度还是深度上，护理职能都有了很大程度的拓展[16]。1960年NP角色开展以来，在欧美国家迅速发展并完善，尤其是在美国、澳大利亚、加拿大等国家，NP的角色定位、职能定位、培养体系、资格认证体系及立法事宜等都已趋于完善。另外，日本[17]、荷兰[18]、新西兰[19]及以色列[20]等国家NP护士岗位的实践及教育培训也已普及，在为患者提供高质量服务的同时，也促进了NP的交流与发展。

2.1 NP岗位职责的界定 NP评估、诊断和处理一系列的健康问题，同时跨越了医疗和护理专业，可以在诊所或者医院处理患者的疾病问题。美国每个州都有各自规定的护士执业法律、法规[21]。1989年，美国立法通过了NP可开立处方的权利，随着教育层级的提升，NP的服务层面由基层医疗转入急诊医疗，在急诊和重症监护病房设立了NP[22]，接替了部分医生的工作[23]；而专科诊所NP则为专科患者进行初级诊治，如心脏病诊所或者糖尿病诊所，她们重点关注的是健康促进、疾病预防、健康教育和咨询[24]。美国NP是医疗与护理相结合的角色，即可在医生缺乏的情况下代替住院医师的功能，尤其是在偏远或者医疗资源不发达的乡村地区，NP可有效地帮助医生对患者执行部分的健康照顾行为[25]。加拿大NP将循证医学、整体护理等理论与实践相统一，并与其他专业人士合作、计划、统筹，在法律规定的执业范围内独立进行诊断、开具处方、解释诊断报告、开药和实施特殊操作等实践[11]。澳大利亚NP的执业范围是建立在RN实践范围的基础上，能独立并熟练地承担高级临床实践活动，符合国家专业能力标准要求以及道德和职业行为要求。NP在临床护理工作中从事研究、教育和专业引导，运用循证、批判性思维，整合信息或证据，用于临床研究；在反思性实践过程中监督或指导其他医护人员，并进行教育培训工作。NP具有领导力，能有效领导护理团队，保证护理服务质量达到一定的高度，保证护理结局的最优化[26]。

2.2 NP教育培训 1965年，美国科罗拉多大学首先提出并着手培训NP[27]。NP需通过专门课程的学习，取得硕士及以上专业学位，经过临床实践考取NP执照。全美开业护理师教师组织(National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)负责NP的教育工作与监管，并制订教育项目准则[28]。美国NP的课程注重对患者全身评估的综合能力的培养，其中临床诊断学是重要的课程，因为NP要协助医生精确地诊断病情，为患者做出具体的治疗计划。美国约翰霍普金斯大学的NP课程包括：核心课程(core course)、高级实践核心课程(advanced practice core courses)和专业课程(specialty courses)，NONPF建议，NP的临床实习时间至少为500 h[29]。澳大利亚认可的NP教育程度是必须具备硕士学位[26]，在NP注册标准中明确规定，必须取得澳大利亚护士和助产士学会(Nursing and Midwifery Board of Australia’s，NMBA)认可的NP硕士学位或同等学历；在申请之前的6年内，达到3年以上(≥5000 h)的高级护理实践标准[30]。加拿大要求NP具有硕士学位，且必须通过加拿大护士协会的考试和国家规管部门认证[28]。1995年，加拿大安大略大学护理委员会建立了由九大高校联盟提供的NP硕士学位教育课程，主要通过远程教育提高培养效率，确保学生达到统一要求，其包括5个核心课程：病理生理学、角色和责任、高级健康评估与诊断及治疗和综合实习，课程必须在2年内完成[25]。英国一批教育学者组成高级NP教育工作者组织(Association of Advanced Nurse Practitioner Educators，AANPE)，协调国家各组织部门、英国皇家护理学院和护士助产士局共同制订NP能力要求，NP的课程都是硕士层次，有些大学颁发博士学位[28]。目前，英国有几所大学可提供获得皇家护理学院认证、专门培养NP的学士与硕士课程，即高级评估课程和非医疗处方课程[19]。美国护理学院联盟(American Association of Colleges of Nursing，AACN)与NONPF曾建议，2015年后美国NP的执照考试应具备临床护理博士(doctor of nursing practice，DNP)学历的资格[31]，以进一步提升NP的临床研究、循证护理与临床实务能力。

2.3 NP的资格认证 美国NP协会国家认证委员会(The American Academy of Nurse Practitioners National Certification Board，AANPCB)作为一个独立的非营利组织，为初级NP提供教育、专业知识认证以及认证NP获得的高级实践护士的资格[32]。澳大利亚所有卫生从业人员注册由澳大利亚健康从业者管理局(the Australian Health Practitioner Regulation Agency，AHPRA)及其他监管机构注册，其中包括澳大利亚和助产护理委员会(Nursing AND Midwifery Board of Australia，NMBA)，对EN、RN和NP的注册由NMBA负责，确保护理人员符合相关的注册标准要求[33]。

3 对我国NP岗位建立和培训的启示

3.1 我国NP发展现状及研究进展 NP在我国是一个正在发展中的新兴护理岗位角色，对其概念、课程设置、培养教育、角色职能、注册认证方式、法律法规等设置问题尚未有实质性认识，除了香港和台湾地区NP的发展已处于初级阶段外，大陆地区仅有少数几所医院进行尝试，其发展有待进一步的探索。

NP在台湾被翻译为专科护理师，1986年因住院医师人力短缺及为了提升服务医疗品质，由林口长庚医院率先培训NP，台湾护理学会于2000年曾委托林口长庚医院及台北荣总医院培训内外科NP，此后各医院纷纷自行开展培训[34]。同年，护理人员法中制订有关专科护理师甄审的条文，并规定：专科护理师完成专科护理师训练，并经中央主管机关甄审合格者，可获得专科护理师证书。其训练课程包括184 h的学科课程及504 h的临床实务训练。学科课程内容包括：基础核心课程56学时、进阶课程Ⅰ 64学时、进阶课程Ⅱ 64学时、临床实务训练(共21周504 h)[35]。专科护理师的职责主要包括：评估患者，记录检查、检验结果；医嘱下开检验检查、领药单等，医师必须在24 h内补开；其他医疗辅助行为[29]。

NP在香港称为护理专家(nursing specialist)，目前提供专科护士课程教育的学校有香港理工大学和香港大学。香港理工大学自1996 年开始提供实践专科护理师(advanced nursing practice，ANP)课程，现今每年大约招收30多名ANP护生，从2004年开始招收NP护生约30名。ANP和NP护生的区别在于前者侧重于对护生科研能力的培养，护生毕业后多服务于医院，而后者则侧重于对护生实践能力的培养，护生毕业后多服务于社区。ANP和NP学习结束，均可获得硕士学位。香港大学也于2000年左右开始提供高级临床实践的研究生课程，培养具有硕士研究生水平的专科护士[36]。

2015年10月，在美国约翰˙霍普金斯大学代表团的指导与帮助下，我国大陆地区的南京大学医学院附属鼓楼医院首次尝试开展NP培训项目的实践探索。作为国内NP岗位设置的首位实践者，借鉴美国约翰霍普金斯大学医学院NP的课程并结合本院实际情况，实行NP培训以医院培训为主，通过与医院科室主任、护士长和住院医师等的沟通，最终完成了建立组织架构、制订岗位说明书、明确管理规范、设置培训课程、建立工作模式、探索岗位等一系列工作。目前有5个科室选出的NP正在培训开展中，NP与医疗合作，在工作中承担部分医疗角色，让医生能专注于临床与研究。

3.2 我国发展NP的必要性及可行性 目前，我国社会老龄化现象日趋明显，随着健康中国上升至国家“十三五”战略的大环境趋势，老年人的医疗保健需求急剧增加，这些均为中国护理工作带来挑战也为发展提供了新的方向。而研究[24，37-39]证明：(1)NP能承担慢性患者的个案管理、改善患者的生活质量等职能，满足社区护理和家庭护理需求，同时还能降低医疗费用[24]；(2)住院医师规范化培训带教老师不仅承担了临床工作，同时还承担了部分科研工作，带教的时间短和不细致会使培训质量大受影响，NP的出现可以弥合这种缝隙，节省带教老师的时间[37]，让带教老师有更多的精力和时间关注规范化培训的住院医师；(3)我国护理硕士专业学位教育刚刚启动，关于NP的硕士教育尚属空白，距离美、澳、英3个国家直接培养提供高层次护理专科人才还具有一定的差距。在国家改革方针的推动下，护理高等教育的发展逐步完善，临床护理系统化、科学化、专科化水平不断提升，临床存留了一批学历较高、经验丰富的护理人员[38]，这些护理人员经过NP培训项目的再教育，必定会提升整体护理水平和质量[39]，这均为开展NP的培养提供了良好的教育环境和教育资源。

国家卫生与计划生育委员会医政医管局医疗与护理处处长李大川在北京大学举办的护理硕士专业学位“高级执业护师”培养的研讨会上指出：“当前的护理人才培养体系对于NP的培养是有基础的，可行的，NP的培养是很有必要的，不仅医生赞成，护士有积极性，而且患者有切实的需求，通过护理高级专业人才培养这个切口，最终实现促进医护合作，组成团队，共同促进人民健康是非常有意义的[40]。”

3.3 我国NP体系的展望

3.3.1 明确NP的概念界定 欧美国家在其法律支持下明确了NP的定义及工作范畴，我国的护士条例规定了护士的执业范围，达不到国外NP的独立性，所以对于我国NP概念的界定在护理队伍内部也会表现出一些困惑。我国有学者[28]将其定义为 “开业护士”、“专科护理师”、“全科护士”等。在设立NP护理角色时，应避免对“Nurse Practitioner”翻译和认识上的不同而出现概念的混淆，应根据NP在我国的角色定位和工作内涵进行本土化翻译和定义。南京大学医学院附属鼓楼医院设立NP岗位，即“高级执业护师”。因此，呼吁我国学者结合我国国情，积极探讨具有中国特色的、区别于普通护士或专科护士的NP角色定位，为我国NP发展奠定基础。

3.3.2 创建NP岗位，突显NP角色亮点 在美国、澳大利亚、加拿大等国家，NP作为护理队伍中的重要组成部分，负责评估、诊断、独立决策，可以开具药物处方、诊断性检查等，部分承担着替代医生的角色。国外NP自主权力较大，是我国现行法律所不允许的，比如处方权，目前我国护士条例规定护士应该执行医嘱。但是国外成熟先进系统的工作职责体系值得我们借鉴，结合我国具体国情，设置适合我国国情的NP的岗位：(1)设立NP护理岗位，NP为医生和护士之间的桥梁，能发挥其在多学科团队合作中的作用，让责任护士获得专业指导，共同保障患者安全。根据医院专科特色和需求，选取医院内NP试点科室，增设NP护理岗位，确立NP人选。(2)明确NP岗位管理，NP的角色跨越了传统医学和护理实践专业界限[7，41]，介于医疗专业与护理专业之间，能够弥合医护缝隙，达到协同及连续性医疗护理的功能，从而更好地提升患者照护的品质。因此，鉴于NP的特殊角色，应归属医务处与护理部双重管理。(3)制订NP岗位职责，NP工作职责的制订能够为其教育培训标准、考核标准的制订提供依据，从而为建立我国特色NP的制度打下基础。第一，在法律法规的准则下适当扩大我国NP的工作职责和工作自主性，充分深化其工作内涵；第二，制订明确的NP的工作职责，区别NP与普通护士及专科护士、NP与临床医生的职责分工，最大限度地实现NP的规范科学配置。(4)突显NP角色亮点，即促进住院医师规范化培训，医师规范化培训是促进医院建设发展的战略措施，是医学生毕业后进行实际诊疗活动的初始阶段，是医院培养高素质医学人才的一条重要渠道，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[42]。然而在规范化培训的实施过程中，许多培训基地由于培训科室医疗指标等各方面的压力，往往在规范化培训的临床带教工作上不能投入足够的精力。尽管住院医师规范化培训的特点是在临床实践工作中学习，但如果没有上级医师有规矩可循的带教，学习的规范性是无法保证的，学习的效果也不容乐观[38，43]。针对此类问题，本文作者提出了如下对策：在建立科学化的管理层级、制订个性化的培训方案、确立严格的导师带教制度、确立公平的考核审查体制的前提下，为保证规范化培训医生正常临床工作下的高质量学习，需建设支高级护士队伍即NP来弥补，协助规范化培训核心教员，节省核心教员的时间，让其有更多的精力和时间投入临床、科研和教学，这不仅需要医院拿出科学的管理办法，而且需要主管部门相关政策的支持。

3.3.3 建立NP教育培训制度 国外对NP的基本条件是研究生教育背景(硕士或者博士)，研究生教育为学生提出了较为全面的培养目标和具体要求，培养了学生全方面的教学、科研、管理、决策和专科护理实践等综合能力，为学生成为NP奠定了扎实的基础。而我国国情和护理教育的现有基础，仍以继续教育的方式为主，即普通护士通过医院组织的专业教育项目获得，这种方式虽然可以缩短培养周期并最终达到要求的护理实践能力，但是在决策、科研等其他方面的能力可能无法同时具备，因此建议加大我国护理专业硕士研究生教育。借鉴国外发达国家的NP发展经验并结合我国国情，建议我国NP分层次制订NP的准入机制：第一，在职护士，本科及以上学历，具有相关内(外)科临床经验6年以上者或者专科护士(clinical nurse specialist,CNS)具有该专科临床经验满3年者，可以继续参加NP项目的教育培训，具体项目培训的课程设置、护理实践要求及学时学分要求，需要进一步的探讨；第二，专业硕士学位研究生毕业可直接颁发NP资格证，我国护理专业硕士研究生在学习阶段要求实践达到一定的要求，如南京大学医学院护理专业硕士要求通科轮转12个月，专科实践12个月，所以建议取得专业硕士学位的高层次护理人才可以作为NP直接上岗。2010年1月，国务院才批准设置护理硕士专业学位[44]，关于NP的硕士教育尚属空白。建议国家教育部门以培养专业硕士的临床实践能力及其相关能力为目标，增设NP专业硕士学位。国外的历史经验也一直提醒我们高等教育对NP养成的重要性，我国也可以借鉴其经验，尝试通过护理硕士教育来培养NP。

3.3.4 建立资格认证制度、机构及培训基地 纵观国外NP的发展历程，根据国家甚至地区的需求不同，法律规定的NP执业范畴略有不同。新加坡，国家卫生部授权新加坡国立大学设立NP培训项目，授权新加坡护理学会对NP进行认证[45]，有了国家授权认证体系，新加坡NP从2008年开始至今发展日趋完善，涉及内科、外科、门急诊和ICU各专科。在我国，也应积极创造条件，将NP的资格认证纳入国家医务人员执业资格许可中，或者国家卫生部授权认证机构。国家正式设立NP角色，才能使其具有规范性和统一性，以期达到适合我国国情的认证标准。结合我国当前医改政策的推进及对临床教学医院的日益重视，可以通过医院、医学院校、省市学会及国家卫生决策部门的共同协作，积极创建NP的培训基地(医学院和医院相结合)。

3.3.5 制订法规政策，使NP执业合法化 发达国家尤其是美国，现已将NP纳入医疗保健体系，融进了护理专业的核心，法律规定了NP的执业范围及临床权限，有助于提升护理职业的认同感，提升临床创新、管理和规范的能力[46]。我国应尽快制订相关法规政策，明确NP的概念和执业范畴，为我国NP被广泛接受，建立适合我国NP的教育体系、NP管理方法与NP的资格认证奠定基础。

4 小结

“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题。在健康中国的建设要求下，NP角色的出现顺应国情，符合民众需求，既拓展了更先进、宽泛的护理工作领域和范畴(在初级预防保健中NP发挥着积极的作用，弥合医护缝隙，降低医疗成本)，也解决了民众对医疗保健日益增长的需求和有限医疗资源的矛盾，保障了患者获得连续性医疗服务。目前，我国NP正值探索和创立初期，对其概念、课程设置、教育培训、注册认证方式、岗位职责、法规政策等问题还需要进一步的探索，制订出符合我国国情的NP制度和培训体系，期待我国NP全面的、可持续的规范化发展。

【关键词】 NP；教育培训；资格认证；岗位职责；发展前景

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.007

【中图分类号】 R192.6 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)07-0032-06

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