临床路径在胎盘植入患者护理中的应用

张新玉，史肖娜，王丹，覃欢，孙婷婷

(解放军总医院 产科，北京 100853)

胎盘植入(placenta accreta)是产科的危重症之一，常合并瘢痕子宫、前置胎盘等危险因素存在。如诊治不及时或方法不当，极易威胁母儿生命，造成不良妊娠结局[1]。近年来，二胎政策逐步开放，瘢痕子宫妊娠的产妇越来越多，对于胎盘植入的诊治与护理也成为焦点话题[2]。产科医护人员对胎盘植入患者应提高警惕，以防子宫破裂、大出血、感染等并发症的发生。临床路径(clinical pathway)是以临床证据为基础，利用系统、科学的管理手段，由医护人员对具体疾病实施的恰当、有序、高效的临床工作计划[3]。为提高胎盘植入患者的护理质量，2014年1月至2016年12月，本研究将临床路径应用于解放军总医院产科收治的45例胎盘植入患者的护理中，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取解放军总医院产科2014年1月至2016年12月收治的胎盘植入患者87例，所有患者均根据病史、查体及辅助检查结果诊断为胎盘植入。诊断标准(满足以下任意一项均可诊断)：术前超声检查和/或核磁共振检查提示胎盘植入者；术中剥离胎盘过程中发现胎盘植入者；术后病理组织检查发现胎盘植入者。根据胎盘绒毛组织与子宫肌层关系，胎盘植入分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入3种类型[4-5]。本次纳入研究的87例患者中，胎盘粘连40例、胎盘植入36例、穿透性胎盘植入11例。按入院先后将87例患者分为观察组(45例)和对照组(42例)，两组患者的年龄、孕周、合并瘢痕子宫和前置胎盘情况、胎盘植入类型、行子宫切除术的例数、平均产后出血量、输血例数等，经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具体情况见表1。本研究经过医院伦理委员会批准实施，所有患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者术前完善常规检查，围术期密切观察生命体征及阴道流血情况，监测血常规、凝血功能等指标变化情况，术后给予抗感染、促宫缩、补液等对症治疗，产时、产后大出血者给予输血治疗[6-8]。

1.2.1 对照组 采用常规护理方法。(1)围术期护理：胎盘植入患者入院后根据疾病特点及诊断、类型进行宣教；指导和帮助患者完成术前常规检查，积极主动做好手术的准备工作；术中应根据手术进展情况积极配合医生，密切观察患者的生命体征变化，做好应对大出血、子宫切除以及抢救等突发情况的准备[9-10]；术后告知患者可能出现的出血、腹痛、炎症、发热等并发症，解释每种治疗药物的作用和原理，同时注意观察患者围术期的饮食、睡眠及二便情况，护理等级变化后及时指导患者下地活动和功能锻炼。(2)心理护理：从专业知识的角度对患者进行心理疏导，记录心理负担较重患者的心理状况并列入交班内容，告知主管医生；对于患者及其家属提出的问题耐心解答，帮助其放下思想包袱，以建立融洽和谐的护患关系，提升依从性[11]。(3)并发症护理及出院指导：注意观察和记录胎盘植入患者围术期的并发症情况，及时向产科医生汇报，给予对症治疗；出院时给予护理指导，制订复查计划，做好登记，随访患者康复情况。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上，制订临床路径计划，给予个体化护理：以卫生部临床路径标准住院流程和临床路径表单为基础，结合本院硬件条件、护理医护人员知识水平以及自身经验，以入院时间为横轴，遵循诊断与分型-完善检查与病情评估-知情同意与术前准备-围术期护理管理-术后康复相关护理的流程，参照产科医生引入并采用的临床路径医嘱制成相应的护理路径表单，具体内容如下：(1)在下列方面制订统一操作规范，即床边操作、病房管理、巡视交班、紧急情况处置等；(2)在下列与患者沟通方面制订标准用语，即疾病认知、答疑解惑、心理护理；(3)在下列方面制订标准化流程记录单，即遵从医嘱、按时服药、饮食控制、功能锻炼；(4)所有护理人员参照护理路径表单，根据患者具体情况操作执行，及时记录护理路径完成及变异情况，每月进行阶段小结和修正[9]。实施临床路径过程中遵循以下原则：(1)护理流程标准化，全体护理人员参照统一的、标准化的流程执行操作，避免由于护理人员知识水平不一、耐心责任心不够、交班记录不及时、标准规范不统一造成的护理质量下降问题。(2)护理工作个体化，有些胎盘植入患者病情急重，发展变化快，当出现病情变化或某种原因致脱离临床路径的情况发生时，要及时向产科医生报告，共同处置，处置过程中应根据医嘱处理的原则，实时修正该临床路径计划，以改善母儿结局为最终目的，配合产科医生实施护理工作。(3)反馈修正实时化，变异(variation)指个别患者偏离标准临床路径的情况或沿着标准临床路径接受医疗、护理过程中出现偏差的现象。对于变异情况不断发现、处置的过程也是对临床路径不断改进、完善的过程，日常工作之余科室应组织护理人员进行胎盘植入相关知识和具体案例学习，并注意对各种变异情况进行总结，不断对临床路径进行改善修正。

1.3 观察指标 (1)记录并比较两组患者的住院时间及住院费用。(2)评价并比较两组患者的护理满意度情况。采用医院自制的护理满意度评价表在患者出院时对其进行调查，评价表内容包括患者个人的护理体验(包括护士床边操作、日常病房管理、护理交班巡视、问题答疑解惑、紧急情况处置)、对疾病认知(包括疾病科普认知程度和自身病情认知程度)、自我管理(包括饮食睡眠控制、按时定量服药、遵守依从医嘱、自我功能锻炼)、心理调节等4个维度，总分100分，得分>85分为非常满意,70～85分为满意，<70分为不满意。

2 结果

结果显示，观察组患者的住院时间和费用均少于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)；观察组患者的护理满意度高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，具体情况见表2。

表2 两组患者组住院时间、费用及护理满意度的比较

3 讨论

从20世纪90年代开始，循证医学以临床证据为基础的理念在世界范围内广泛传播，“临床路径”的概念是循证医学发展的理论成果之一[12]，具体到护理方面，其规范化和持续质量改进(根据不同变异情况)的特点能够充分发挥临床护理人员的主观能动性，合理利用医院的软硬件资源，减低医护费用和治疗成本[13]；而且随着临床路径工作的开展深入，通过逐步积累修正，有利于路径计划更加完善、逐步减少变异情况的发生，贴合工作实际[14]。本研究将临床路径应用于胎盘植入患者护理中，对其实施规范化的个体护理,结果显示，观察组患者的住院时间和费用均少于对照组患者，护理满意度高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。说明将临床路径应用于胎盘植入患者中，能够减少护理工作量，避免无效护理(即对患者病情改善毫无意义的护理措施)，提高了护理工作规范化程度及工作效率[15]；同时，有利于降低患者的医疗费用，缩短住院时间，提高患者对护理的满意度。

引入临床路径只是手段，提高护理人员的整体知识水平、积累护理经验、增强各种变异情况的处置能力才是提升护理质量的根本方法[16]。2015年美国政府提出“精准医疗”计划，郎景和院士对我国妇产科领域“精准医疗”概念进行了定义，即确保患者在合适的时间以合适的剂量得到合适的治疗，且确保疾病后遗症最小、效果最好；同时指出精准医疗的本质是个体化医疗[17]。因此与之相应的护理工作应该是“精准护理”或“个体化护理”，根据不同患者具体病情实施相应的护理管理。本研究对个体化护理进行总结，首先是基于疾病本身的护理，即根据不同疾病特点制订相应标准化、规范化护理流程；其次是在此基础上根据患者具体情况实施的个体化护理。产科护理工作具有工作内容琐碎、责任重大、紧急情况处置要求高等特点，处置胎盘植入一类危急重症患者难度高，易出现各种问题。而护理人员对疾病认知水平不一，对危重症处理经验有限，因此，制订与科室实际情况相称的标准化临床路径能够使大部分护理工作规范统一起来，增强对胎盘植入患者护理工作开展的针对性和计划性。本次研究结果表明，应用临床路径对胎盘植入患者进行护理，有利于降低患者的医疗费用，缩短住院时间，提高患者对护理的满意度。

【参考文献】

[1] Fan D,Wu S,Wang W,et al.Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China:A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2016,95(40):e5107.

[2] 郑开颜,项丽清,周路,等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):707-708.

[3] Lawal A K,Rotter T,Kinsman L,et al.What is a clinical pathway?Refinement of an operational definition to identify clinical pathway studies for a Cochrane systematic review[J].BMC Med,2016,14(4):31-35.

[4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(5):516-522.

[5] Vintzileos A M,Ananth C V,Smulian J C.Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4 Suppl):S70-77.

[6] 孙琰,肖建平,赵丽,等.胎盘植入的诊治方法:附29例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2013,9(1):44-47.

[7] Vahanian S A,Lavery J A,Ananth C V,et al.Placental implantation abnormalities and risk of preterm delivery:A systematic review and meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4 Suppl):S78-90.

[8] 刘朵朵,葛俊丽,吕小慧,等.凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨[J].山西医科大学学报,2014,45(12):1197-1199.

[9] 张雪群.前置胎盘合并胎盘植入患者的护理[J].全科护理,2014,12(15):1402-1403.

[10]Silver R M.Abnormal placentation:Placenta previa,vasa previa,and placenta accreta[J].Obstet Gynecol,2015,126(3):654-68.

[11]Cresswell J A,Ronsmans C,Calvert C,et al.Prevalence of placenta praevia by world region:A systematic review and meta-analysis[J].Trop Med Int Health,2013,18(6):712-724.

[12]Sylvester A M,George M.Effect of a clinical pathway on length of stay and cost of pediatric inpatient asthma admissions:An integrative review[J].Clin Nurs Res,2014,23(4):384-401.

[13]Rao K P,Belogolovkin V,Yankowitz J,et al.Abnormal placentation:Evidence-based diagnosis and management of placenta previa,placenta accreta,and vasa previa[J].Obstet Gynecol Surv,2012,67(8):503-519.

[14]Miller S,Abalos E,Chamillard M,et al.Beyond too little,too late and too much,too soon:A pathway towards evidence-based,respectful maternity care worldwide[J].Lancet,2016,388(10056):2176-2192.

[15]Linkov F,Valappil B,McAfee J,et al.Development of an evidence-based decision pathway for vestibular schwannoma treatment options[J].Am J Otolaryngol,2017,38(1):57-64.

[16]郑元.实施临床护理路径对提升护理质量管理水平的启示[J].中国护理管理,2013,13(3):102-104.

[17]李雷,郎景和.精准医学[J].国际妇产科学杂志,2016,43(4):365-376.