张介宾治疗腰痛用方浅析

曹佳城 ，黄雪莲 ，2

1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院中医骨伤科，浙江 杭州 310053

“腰痛”一词首见于《素问·刺腰痛》。《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫也”。《丹溪心法·腰痛》载“腰痛主湿热、肾虚、寮血、挫闪、有痰积”“脉大者肾虚”[1]。张介宾针对朱丹溪“阳常有余，阴常不足”“相火为元气之贼”的主张，提出了“真阳真阴均不足”的观点，反对用寒凉药克伐阳气，主张培补肾气[2]。张介宾治疗腰痛的特色可归纳为：辨证施治，重视虚实；阴阳互求，固护真阴；重视调治血分；不避寒凉，或以补气。

1 辨证施治，重视虚实

《景岳全书·腰痛》提出腰痛证有五辨：“一曰阳虚不足，少阴肾衰；二曰风痹，风寒湿着腰痛；三曰劳役伤肾；四曰坠堕损伤；五曰寝卧湿地”，并且认为“凡病腰痛者，多由真阴不足”，当辨其所因而治之[3]。

实证腰痛包括外感实邪、湿阻、跌仆和邪火内盛。外感实邪腰痛者宜辨其阴阳，偏热宜一柴胡饮，由柴胡、黄芩、生地黄、陈皮、芍药、甘草组成，治四时不正之气，或外有邪气内兼火者；偏寒宜二柴胡饮，由柴胡、半夏、厚朴、细辛、生姜、甘草、陈皮组成，凡遇四时外感，或其人元气充实，脏气素平无火，或时逢寒胜之令，本无内热等症者，皆宜此主之。湿滞在经而腰痛者，偏表宜用金不换正气散，湿而夹虚宜用独活寄生汤，湿而夹热用当归拈痛汤，夹寒用济生术附散，水湿雍盛用五苓散加苍术，湿而一身尽痛用羌活胜湿汤。跌扑伤而腰痛者，此血脉凝滞也，宜用四物汤加桃仁、红花、牛膝、肉桂、延胡索、乳香、没药。邪火蓄结腰肾，而本无虚损者，当直攻其火，宜用大分清饮加减主之。

虚证腰痛包括真阴虚证，阴虚火旺证和阳虚内寒证。真阴虚证宜培补肾气，用当归地黄饮及左、右归丸。阳虚内寒治宜温补。阴虚火旺，水亏火盛，治宜滋阴降火，宜用阴八味煎或四物汤加黄柏、知母、黄芩、栀子。

张景岳认为“凡腰痛者，多由真阴不足，最宜以培补肾气为主；其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二三耳”，临床辨证施治时首先分虚实，其次要分表里、寒热，治各有方。

2 阴阳互求，固护真阴

张介宾认为腰痛以虚证为主，而以肾虚为最。“腰为肾之府，肾与膀胱互为表里，故在经则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲、任、督、带之要会”，所以腰痛多为真阴不足。在《类经附翼·真阴论》中指出“肾者属水”，“命门属火，居于两肾之中，为真阴之腑……欲治真阴而舍命门，非其治也，此真阴之脏，不可不察也”[4]，此处强调张介宾所述命门非“左肾右命门”的观点，而是认为命门为真阴之腑，居两肾之中，既含水又含火，是十二藏化生之源。基于此理论，张介宾创制了左归丸与右归丸，用以治疗真阴不足证与元阳亏虚证。

《真阴论》载左归丸由熟地黄、山药、山茱萸、龟板胶、牛膝、鹿角胶、菟丝子、枸杞子组成，此方阴阳并用，寓阳中求阴；去龟板胶与牛膝，加杜仲、当归、肉桂、附子4味则为右归丸，在调和阴阳的基础上具有温补命门、引火归元的功效。《景岳全书·新方八阵》中的左、右归丸与《真阴论》所载有所不同，前者重视枸杞的作用，不仅将其在方中的顺序置前，更加大剂量(由三两增至四两)，因他认为此药“滋阴而不至阴衰，助阳而能使阳旺”；其次前者对鹿角胶注释有“无火者不必用”，可以看出张介宾认为鹿角胶虽能滋阴但易碍阳，故阴阳俱虚者不可用鹿角胶，以免阴阳失调。

从《类经附翼·真阴论》到《景岳全书·新方八阵》中左、右归丸的演变[5]，我们可以发现张介宾重视阴阳一体，主张阴中求阳，阳中求阴，这一富有辩证法思想的治疗方法在其治疗腰痛中得以显现。《景岳全书·腰痛辨证施治》：“凡肾水真阴亏损，精血衰少而痛者，宜当归地黄饮及左、右归丸为最。若病稍轻，或痛不甚，虚不甚者，如青娥丸、煨肾散、补髓丹、二圣丸、通气散之类，俱可择用。”临床上用左归丸治疗真阴不足之腰痛而见腰膝酸软、下肢痿软无力等。

3 重视调治血分

《景岳全书·腰痛》：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉凝滞也，宜四物汤加桃仁、红花、牛膝、肉桂、延胡索、乳香、没药之类主之。若血逆之甚，而大便闭结不通者，宜元戎四物汤主之。”四物汤补血活血，加桃仁、红花活血化瘀，延胡索、乳香、没药活血止痛，牛膝入血分，引血下行，肉桂温肾阳，助阳化气，气行则血行。元戎四物汤则将熟地黄改为生地黄，白芍改为赤芍，增强其凉血活血之效。

张介宾从血分出发治疗腰痛的思想得益于对《内经》的研究[6～8]。《素问·皮部论》：“百病之始生也，必先于皮毛……邪之始入于皮也，其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消。”《素问·刺腰痛》将腰痛原因按照足六经进行归纳，足三阳经与足三阴经“皆系于腰而为痛，各随其脉以刺之”，是故“病在血络”可以通过放血疗法来治疗。因此，淤血腰痛必从血分而治，用入血分的当归、熟地黄、乳香、没药、川芎、牛膝等活血化淤止痛药。

在真阴虚证腰痛的治疗中，张介宾亦注重血分创制当归地黄饮治疗腰痛，其组成为：当归二钱，熟地黄三钱，山药二钱，杜仲二钱，牛膝一钱半，山茱萸一钱，炙甘草八分。其中当归、熟地黄、牛膝入血分，滋阴补血活血，杜仲、山药、山茱萸补肾，全方具有滋阴补肾、活血止痛的功效，治疗真阴虚且精血亏虚之腰痛。此方亦可治妊娠妇女胎气经水亏损之腰痛脚酸之病。

4 不避寒凉，或以补气

张介宾反对朱丹溪“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用，必用温散之药。诸痛不可用参，补气则疼愈甚[2]。”的观点，认为气虚腰痛可用参补气、火热炽盛腰痛可用寒凉药。这从他的辩证思想中可以看出来，腰痛有虚实寒热之分，虚则补之，实则泻之。淤血及湿邪所致腰痛为实证，若寒热不明显，根据“气为血之帅”“气为津之帅”的原则，应该用补气药如黄芪、人参，可以加强活血药物、祛湿药物的疗效；若淤血化热或湿郁化火，则不避寒凉，当直攻其火，宜用大分清饮加减主之。当然，火热炽盛所致腰痛应慎用补气药，因补气药多具有温阳的作用，易助阳化热更伤腰肾。王清任的补气活血法独树一帜，治疗各种淤血所致疼痛均用补气药，如补阳还五汤、通窍活血汤等[9～10]，与张介宾应用补气药治疗腰痛机理相似。

腰痛是临床十分常见且严重影响生活质量的疾病，其病因可以分为跌扑淤血、湿阻、外感实邪、阳虚真阴不足、劳役损伤等。张介宾认为腰痛多由真阴虚证所致，而真阴即命门，含元阴与元阳，故创制了左归丸、右归丸、当归地黄饮等，这些方子一直沿用至今，具有显著的疗效。临床治疗腰痛时，首先要解除患者的疼痛感，根据张介宾的思想，可从血分论治，加补气和行气药物，立能见效。等到疼痛感解除，再以虚实寒热为纲进行辨证论治，这对临床治疗腰痛具有重要的借鉴意义。