顺式阿曲库铵致过敏反应1例＊

谌雅雨 ，冯子铭 ，张兴安

(1.南方医科大学，广州 510515；2.南部战区总医院麻醉科，广州 510010)

苯磺酸顺式阿曲库铵不良反应主要表现为皮肤潮红或皮疹、心动过缓、血压降低和支气管痉挛。尽管苯磺酸顺式阿曲库铵一般不会诱导组胺释放，但已有该药致过敏反应，甚至过敏性休克的报道[1，2]。本文报道1例苯磺酸顺式阿曲库铵致过敏反应，旨在提高临床麻醉医生对苯磺酸顺式阿曲库铵不良反应的重视，为其安全使用提供参考。

1 病例介绍

患者，女，51 岁，身高 158cm，体重 68kg，ASA分级Ⅱ级，入院诊断胆囊结石伴胆囊炎，拟行腹腔镜下胆囊切除术。既往无青霉素、粉尘过敏及过敏性哮喘，患者提供既往出院记录：1周前于当地医院拟行腹腔镜下胆囊切除术，麻醉诱导过程中出现过敏性休克，具体过敏原不详，不排除麻醉药过敏可能，予抢救成功后返回病房，麻醉医师提供诱导用药为丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼，建议行过敏原检测，并转上级医院治疗。患者出院后未行过敏原检测，3d后经门诊收入我院拟行手术治疗，术前各项检查均未见异常。

术前讨论麻醉方案，考虑致敏原可能为诱导过程中输液、抗生素及麻醉药物。拟本次麻醉实施诱导前不予滴抗生素，静脉输注乳酸林格液，诱导用药简化，选择过敏反应发生率低的依托咪酯替代丙泊酚和顺式阿曲库铵，完善相关监测，密切关注患者的生命体征。

入室后常规监测ECG、NBP、SpO2无异常。开放外周静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺监测直接动脉压 （ABP），HR 86 次/min，ABP 131/91mmHg，SpO2100%。麻醉诱导：充分面罩给氧后，静注80mg甲强龙，静脉注射12mg依托咪酯[江苏恩华药业股份有限公司生产，批号20170203]，观察5min患者生命体征平稳，意识消失后，静注10mg苯磺酸顺式阿曲库铵[浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号161201.2]，置入4#喉罩，设定潮气量400ml、呼吸频率14次/min行机械通气，并监测呼气末二氧化碳（EtCO2）正常。静注苯磺酸顺式阿曲库铵约3min后，患者胸部出现荨麻疹，听诊双肺闻及轻度哮鸣音，气道峰压由12cmH2O增至20cmH2O，ABP从 130/80mmHg持续降至 93/62mmHg，HR增快至108次/min，ST段未见明显改变。立即给予羟乙基淀粉注射液500ml、葡萄糖酸钙1g、麻黄碱25mg，生命体征未见明显改善，5min后ABP下降至 68/40mmHg，SpO298%，HR 112次/min，给予肾上腺素每次 30～50μg，重复 3 次，10min后ABP上升至 97/61mmHg，SpO298%，HR 108次/min。后根据血压泵注肾上腺素速度0.1-0.2μg/kg·min，30min后症状逐渐缓解。麻醉维持：泵注右美托咪定 0.4μg/kg·h、丙泊酚 4mg/kg·h、瑞芬太尼 0.10μg/kg·min。 手术历时约45min，术毕停用肾上腺素，患者皮肤荨麻疹消退，听诊两肺哮鸣音消失，气道峰压为13cmH2O，待患者意识清醒，顺利拔出喉罩，脱氧观察 10min，SpO297%，ABP 125/70mmHg，HR 90次/min，送至肝胆外科监护室继续观察治疗，术后第3d患者顺利出院。

2 讨论

围手术期过敏反应是全身麻醉期间严重的并发症之一，全麻期间常见的致敏原及发生率如下[3-5]：乳胶制品(4%-30%)、抗生素(5%-20%)和神经肌肉阻 滞剂 （neuromuscular blocking agent，NMBA）(50%-90%)等，其中导致过敏反应的NMBA以琥珀酰胆碱和罗库溴铵最常见，米库氯铵和顺式阿曲库铵较少。

本例患者麻醉诱导过程中，严格避免输胶体液和抗生素，麻醉药物依托咪酯除肾上腺皮质功能抑制、静脉注射痛以及肌颤不良反应外其他不良反应较少报道，苯磺顺阿曲库铵几乎无组胺释放，较少引起过敏反应，同时考虑患者可能为敏感体质，诱导前静注甲强龙80mg，麻醉诱导过程中静注依托咪酯间隔5min观察生命体征平稳后再推注苯磺酸顺式阿曲库铵，3min后出现过敏性休克，因此考虑苯磺酸顺式阿曲库铵导致患者过敏性休克可能性最大。

苯磺酸顺式阿曲库铵非变态反应性过敏反应，直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，引起组胺等化学物质释放，无抗体产生，又称类过敏反应，临床表现与组胺的释放量相关。变态反应性过敏反应由IgE介导的速发型过敏反应，其临床表现主要表现为支气管痉挛和心功能衰竭症状。这两种反应的临床表现都与肥大细胞脱颗粒释放的组胺量相关，均可出现过敏性休克表现，临床上30%～40%变态反应性过敏反应无法与类过敏反应相区别，临床表现进一步结合实验室检测血组胺、IgE化合物、肥大细胞类胰蛋白等血清学检查以及过敏原皮肤测试可确诊过敏反应及其类型[6]。

肾上腺素是α-受体激动剂，增大周围血管阻力，减轻水肿，同时兴奋β2-受体缓解支气管痉挛，增加心肌收缩力，抑制炎症介质白三烯等释放，是严重过敏反应的一线用药[7，8]。本例患者注射苯磺酸顺式阿曲库铵后发生过敏反应，加快静脉输液，同时保持气道通畅，立即给予肾上腺素30-50μg静脉注射，必要时重复应用，并持续静脉输注0.05-0.4μg/kg·min，30min 后症状逐渐缓解， 术毕停用肾上腺素，生命体征平稳。

综上所述，苯磺酸顺式阿曲库铵引起严重过敏反应仍应引起重视，麻醉药物所致过敏性休克的患者，致敏原已确诊的情况下，再次行全身麻醉诱导时宜改用其他药物替代，不能确定致敏原的情况下，应在充分监测血流动力学情况下谨慎用药，并做好抢救准备，急救设备与药物应处于随时备用状态。