精细化管理在心功能不全患者液体管理中的应用研究

何向红，李爱群，陈卫英，梁兰英，周惠芳

（广东省云浮市人民医院，云浮 527300）

随着我国人口老龄化日趋严重，心血管疾病患病率持续上升，心功能不全又可发展到重度心力衰竭，是内科的危急重症。有研究表明液体潴留是导致心功能不全加重的主要诱因[1]，精确地评估心功能不全的诱发因素并控制对心功能不全发作的防治有重要意义。我院将精细化管理运用于心功能不全液体管理中，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月-2018年2月本院心内科、综合科收治的慢性心功能不全的80例患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各40例。心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1982年标准，对照组，男18例，女22例，年龄44岁-88岁，平均为（72.15±10.75）岁，心功能II级、III级分别16例、24例；研究组，男14例，女26例，年龄48岁-88岁，平均为（68.48±12.4）岁，心功能II级、III级分别18例、22例。本研究均经过患者及其家属同意，也经过医院伦理委员会同意。排除急性冠脉综合征病患、精神障碍病患、语音交流障碍病患、资料不全病患、非自愿参与病患。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组按照心功能不全常规护理进行液体管理，包括按医嘱输液、记录24 h出入量，每周测体质量等，研究组在对照组的基础上进行精细化的液体管理，具体包括：细化液体潴留评估流程；根据患者实际情况严格制定输液计划、控制输液速度；采用医护联合查房模式，加强医护沟通，共同设定患者24 h出入量目标值；采用精确的称重仪器、量具及食物含水量换算表来准确记录出入量；加强健康宣教等方面进行精细化管理。

1.2.1 细化液体潴留评估流程 液体潴留程度的判断是决定利尿剂治疗的关键，短时间内的体质量增加是最可靠的指标，同时也是评估利尿剂治疗效果非常重要的指标。于清晨排便后、进餐前穿同样衣服在每天相同时间段用便携式电子称在床边称重。

评估症状、体征：每班观察患者有无气急、气短等症状，如稍微活动一下就出现气急、气短等活动耐力下降需警惕早期心衰；有无夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间熟睡的时候突然憋醒，要半卧位甚至端坐位才能感觉舒服；有无咳嗽，如咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、肢端发冷、冒汗，这是急性左心衰的表现；慢性右心功能不全以体循环淤血为主，临床表现为肝脏肿大、淤血，颈静脉怒张、胃肠道淤血，出现腹胀、纳差、恶心呕吐、食欲不振等，同时还会引起双下肢胫前对称性的明显的凹陷性水肿、活动耐力下降等。因此，有心脏病基础的患者出现脚肿、腿肿，甚至腹部膨胀、胸闷、呼吸困难等症状时应考虑心衰的可能，应引起重视。

辅助检查评估：超声心动图LVEF，胸片是否提示肺淤血、肺水肿、心脏增大，血BNP是否升高及血钠、血肌酐化验结果的动态变化。

由于内科病房工作比较繁锁，风险性高，常会发生遗漏，存在一定安全险患，根据科室工作性质，制定了心功能不全液体评估流程，使简单规范的事流程化：设制《心功能不全患者资料登记表》，记录患者的基本资料包括患者姓名、性别、年龄、文化程度、住院号、诊断等信息，责任护士每天记录患者的症状、体征；用药情况；输液量、速度、总入量、总出量、尿量；体质量；胸片检查结果；血BNP、血钠、血肌酐化验结果等动态变化，研究组每天根据评估结果，制订下一步的治疗护理计划，护士长、组长每天质控，检查液体管理实施情况。

1.2.2 严格制定输液计划、控制输液速度 心功能不全患者输液时严格按照宁少勿多，宁糖勿盐，宁慢勿快的原则进行输液；根据医嘱开出输液量，种类、方法、时间，顺序制订输液计划；根据患者血管、皮肤情况选择合适的输液部位及输液用具；根据患者的病情、年龄、药物性质调节输液速度和输液顺序。输液患者我们制订输液速度快速计算公式及常用输液量用时与滴速参照表格，贴于每组床边多功能护理车面，以便护理人员快速查询或计算，提高工作效率；特殊药物治疗上常需要精确计算每分钟输入一定的量，如：硝酸甘油、硝普钠等采用微泵推注控制速度，责任护士每小时巡视仪器运行情况及患者用药后反应。

1.2.3 采用医护联合查房模式，加强医护沟通，共同设定患者24 h出入量目标值 采用医护联合查房模式，每天早上，管床责任护士在上班之后先查阅所管患者的护理记录，到病房了解患者前一天病情的变化和可能存在的护理问题，然后带着针对性的问题联合管床医生进行查房，在查房期间和医生共同讨论患者病情变化，出入量是否达到理想目标值，共同讨论患者用药等下一步治疗、护理方案。

心功能不全患者24 h出入量目标值因人而异：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，应严格限制入水量和静脉输液速度，严重低钠血症（血钠＜130 mol/L）患者液体摄入量应＜2,000 mL/d，保持每天出入量负平衡约500 mL；严重心衰患者液量限制在1,500 mL/d-2,000 mL/d，有助于减轻症状和充血，轻中度症状患者常规限制液体并无益处。如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡；在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。

1.2.4 准确记录出入量 为患者提供刻度准确的量具：用一次性头皮针剪去钢针部分后打死结封闭，接到已取下活塞的50 mL注射器上量液体食物；用使用后500 mL射液胶瓶剪去瓶颈部分或购买自带刻度尿壶量尿量；固体物质用厨房电子称，同时提供出入量记录表和笔，指导其每次在记录纸上写上进食或排泄物种类、时间和量，教会其正确的测量和记录方法，必要时给予协助。使用纸尿裤的特殊患者的尿量计算方法用厨房电子称取使用后纸尿裤的重量（选mL模式）减去使用前纸尿裤的重量（选mL模式），即为本次尿液重量mL[2]。固体食物用厨房电子称直接记录重量g，再参照常用食物含水量表进行换算。

1.2.5 健康宣教 护理人员应评估患者及家属对健康教育的需求及接受能力，发放心功能不全的健康教育宣传手册及播放心功能不全宣教视频，内容包括疾病知识指导、用药指导、饮食指导、休息与活动指导，以提高患者对疾病的认识，从而提升治疗的依从性。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，采用t检验。计数资料采用率（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急性心衰发生率比较 对照组与研究组急性心衰发生率分别为17.5%、2.5%，差异有统计学意义（P=0.025）。

2.2 两组患者住院天数比较 对照组与研究组平均住院天数分别为（11.58±4.0）d、（7.10±2.53）d，差异有统计学意义（P=0.001）。

3 讨论

液体管理作为心功能不全患者控制病情和治疗的重要手段，在重症监护病房比较重视，而普通病房在液体管理方面存在有不足之处如：护士对患者液体储留评估不全面；输液无计划性；出入量测量不够精细，有时进食食物无称重仅凭经验估算；体质量监测，以往一个科只有护士站有1台固定体质量磅称，移动不方便，对于心功能III级-IV级患者每天定时称重较难落实，健康宣教材料缺乏，导致护士宣教不到位等均限制了液体管理的实施[3]。本研究表明，对照组与研究组急性心衰发生率分别为17.5%、2.5%，差异有统计学意义（P=0.025）。对照组与研究组平均住院天数分别为（11.58±4.0）d、（7.10±2.53）d，差异有统计学意义（P=0.001）。

总之，我们将精细化管理运用于心功能不全液体管理中，对各个环节进行优化，细化流程，统一标准，不仅有助于减少心功能不全患者急性心衰发生率，缩短住院时间，提高患者对护理服务的满意度，还有助于提高护理人员的护理水平，具有重要临床推广应用价值。