3种超声造影方法评估冠状动脉粥样硬化性心脏病患者室壁运动异常的临床价值

向君彦，罗 艺，韩小容

(重庆市第九人民医院超声科 400700)

超声检查对冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)的诊断主要依赖于对室壁运动情况的评价。但是，很多患者由于肥胖，透声条件差等原因，常规二维超声心动图(2DE)对左心室部分内膜面显示不佳，超声评价室壁运动的准确性降低。二维斑点追踪超声心动图(2DE-STE)通过追踪感兴趣区的斑点信号定量评价心肌运动，但是这项技术同2DE一样，要求清晰的心内膜图像，并未从根本解决问题。而左心室超声造影(LVO)可以通过增强显示心内膜边缘，从而提高室壁运动分析的准确性。本研究通过对3种方法进行对比，旨在探讨LVO对冠心病患者室壁显示、运动情况等的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月至2018年1月，来本院就诊的32例患者，其中男19例、女13例，年龄41～82岁。所有患者均经冠状动脉造影确诊，其中多支病变4例，双支病变22例，单支病变6例。32例患者中有8例心尖部病变经X线左心室造影证实，其中室壁瘤6例，心尖部血栓2例。超声造影检查符合人体伦理学标准，所选取患者均排除了左心室超声造影检查禁忌证，并均于检查前签署知情同意书。

1.2仪器与试剂 采用GE Logical E9,M5S探头，机械指数MI<0.3。造影剂采用Sono Vue(意大利Bracco公司)。

1.3方法 患者左侧卧位，连接同步心导联，分别用2DE、2DE-STE、LVO 3种方法采集患者心尖二腔心，心尖三腔心，心尖四腔心3个切面图像，根据美国超声心动图协会推荐，将左心室分为17个节段[1]。由两名5年以上工作经验的超声医生分别完成图像分析。

1.3.12DE 根据17个节段显示情况分为3组：A组显示清晰(各节段均可显示)，B组显示模糊(≤50%节段显示不清)，C组显示差(>50%节段显示不清)。A组记为阴性(-)，B、C组记为阳性(+)。然后，以半定量法记录室壁运动情况。运动正常记为阴性(-)，运动减弱、运动消失、反常运动、室壁瘤均记为阳性(+)。应用双平面Simpson法测量左心室射血分数(LVEF)。

1.3.22DE-STE 采集图像存储后，选取AFI模式，软件自动给出每个节段的纵向应变值(LS)，根据美国超声心动图协会[1]推荐，将LS(绝对值)≥20记为阴性(-)，表示心肌运动正常，LS(绝对值)<20记为阳性(+)，表示心肌运动异常。

1.3.3LVO 选取LVO模式，将造影剂用生理盐水稀释至5 mL，振荡摇匀后经肘静脉团注后立即注入生理盐水5 mL，同时开始动态存储，记录17个节段显示情况，室壁运动情况和测量LVEF(方法同2DE)。

1.4统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法；采用Bland-Altman分析两名医生用2DE和LVO两种方法测量LVEF一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12DE和LVO两种方法对左心室壁节段显示情况比较 32例患者共544个节段，按照2DE，A组共9例(28.1%)患者153节段显示；B组共19例(59.4%)患者291节段显示；C组共4例(12.5%)患者31节段显示。其中显示不清的节段主要是前壁心尖段(18/69)、侧壁心尖段(10/69)、室间隔心尖段(5/69)、下壁心尖段(9/69)、前壁中段(18/69)、前壁基底段(5/69)、侧壁中段(4/69)。按照LVO，A组共31例(96.9%)患者527节段显示；B组共1例(3.1%)患者16节段显示；C组0例患者。2DE共有475节段显示，显示率87.3%，LVO共有543节段显示，显示率99.8%。两种方法对左心室壁节段显示情况比较，差异有统计学意义(χ2=68.54，P<0.05)。

2.22DE和LVO两种方法对心尖部病变显示情况比较 32例患者，2DE发现心尖病变2例(室壁瘤1例，心尖部心肌肥厚1例)，LVO发现心尖病变8例(室壁瘤6例，心尖部血栓2例，并排除2DE诊断心尖部心肌肥厚假阳性1例，均经左心室X线造影证实)。两种方法对发现心尖部病变差异有统计学意义(χ2=4.27，P<0.05)。

2.32DE、2DE-STE、LVO对左心室壁节段运动情况比较 32例患者共544个节段，根据2DE评估，运动正常314节段，运动异常230节段，运动异常率42.3%；根据2DE-STE评估，运动正常296节段，运动异常248节段，运动异常率45.6%；根据LVO评估，运动正常246节段，运动异常298节段，运动异常率54.8%。3种方法对左心室壁节段运动情况差异有统计学意义(χ2=18.30,P<0.05)。

2.42DE和LVO两种方法对LVEF测定的一致性 Bland-Altman分析图显示，采用2DE时两名医生间测值均数差异较大，采用LVO时两名医生间对LVEF测值有较好的一致性，表明LVO测量LVEF的可重复性相比2DE较好。

3 讨 论

超声心动图是冠心病患者的重要检查方法，具有重要的临床价值。但是，常规LDE由于部分患者自身条件，以及心尖振铃伪像等影响，左室心内膜边界显示不清，这对准确评价室壁运动以及LVEF等存在一定限制[2]。因此，笔者通过2DE、LVO两种方法来观察左心内膜面的显示、LVEF和心尖部病变情况；通过2DE、2DE-STE、LVO 3种不同方法来观察左心室壁运动情况。

大量研究表明，心内膜边界的清晰显示是评价室壁运动，定量分析心功能指标的基础和重要环节[3-4]。SENIO等[5]认为，10%～15%的常规2DE无法获得完全清晰的心内膜显像，而实际工作中，这个比例可能更高。本研究发现，通过2DE，32例患者一共544节段，显示节段475段，显示率87.3%；其中，只有28.1%的患者17个节段完全清晰显示。而显示不清的节段主要分布在前壁(59.4%)、侧壁(20.3%)、下壁(13.0%)、室间隔(7.2%)，与HUNDLEY等[6]研究一致。2DE对左心室前壁、侧壁的显示难度最大，尤其是对肺气肿、肋骨声影等遮挡严重的患者；而心尖部近场伪像也是导致冠心病患者心尖部病变容易漏诊误诊的原因，本研究中通过2DE发现心尖部病变2例，其中1例心尖部心肌肥厚，就是由于近场伪像错误判断了心尖部内膜面而导致的假阳性。

2DE-STE是一项新兴的技术，它利用分析软件自动追踪感兴趣区内心肌组织的回声斑点信号，获得心肌运动参数来定量评价心肌功能，相比2DE，它不受角度限制及心脏摆动等影响[7]。但是2DE-STE源于2DE的图像，需要清晰的心内膜面显示才能保证测量的准确性，没有从根本解决图像不清晰的问题。本研究中，2DE-STE运动异常率45.6%，较2DE的异常率(42.3%)有所增高，但差异无统计学意义(P>0.05)，并且增高的节段主要分布在室间隔，后壁等节段，而对前壁，心尖部等节段的运动异常发现没有明显增高。

国内外研究表明，LVO能清晰显示心内膜边界，对观测心尖部异常回声，评估室壁运动方面有重要的价值[8-10]。本研究显示，通过LVO技术，心内膜的显示率由2DE的87.3%上升至99.8%，差异有统计学意义(P<0.05)，表明LVO技术能显著改善左心室内膜面显示。而心内膜面的清晰显示，是观察冠心病患者心尖部病变、室壁运动、测量左心功能的基础。本研究发现，与2DE相比，LVO发现心尖部病变明显增多，并且排除了由心尖部伪像误诊的心尖部心肌肥厚1例,差异有统计学意义(P<0.05)。王晨生等[11]认为，左心室室壁瘤时，造影剂在心尖部呈逆时针的漩涡运动。本研究也发现，室壁瘤患者心尖部造影剂呈漩涡状流动，有可能会影响心尖部血栓的观察，其中1例心尖部血栓，在标准切面都不能清楚显示，当非标准心尖四腔心切面时，才观察到病灶，这与李爱莉等[12]研究结果一致。这说明LVO虽然能清晰显示心尖部病变，但是对于室壁瘤患者，心肌收缩不协调可使得左心室血液流动发生紊乱，容易遮挡心尖部血栓的显示，需要多切面仔细扫查。

HUNDLEY等[6]研究表明，与常规超声心动图相比，LVO在分析室壁运动方面与核磁共振成像有更高的一致性。本研究通过3种不同方法分析室壁运动，发现LVO的室壁运动异常率为54.8%，与另外两种方法相比，差异有统计学意义(P<0.05)。尤其对前壁心尖段、前壁中段、侧壁心尖段的运动异常节段数发现明显增多，这表明通过LVO技术真正降低了由肥胖、肺气肿、心尖伪像等引起的图像不佳对室壁运动分析的影响。同样，这也为准确测量LVEF提供了很好的条件。LVEF是评价左心室收缩功能最重要的指标，而Simpson法是最准确的超声测量方法，但是，Simpson法最大的限制是心内膜是否能清楚显像。KURT等[13]对632例患者常规2DE检查后发现，仅有10例患者的心内膜完全清晰显像,只有1.6%的患者所测的左室功能是可靠的。本研究通过检验两名医生应用2DE和LVO方法测量LVEF的一致性，发现通过LVO方法测量的一致性更好，这说明不同医生通过LVO测量LVEF的准确性和重复性更高。

综上所述，LVO能明显改善左心室内膜面的显示情况，从而提高对心尖部病变，室壁运动异常病变的发现率，进而能更准确地测量左心收缩功能，为临床诊断及治疗提供更准确的信息。