重视老年人结核病防治工作

姜世闻

随着我国居民生活水平的改善及保健水平的提高，居民的寿命在不断提高，老年人在社会中的比例也在不断增加。2017年，根据中华人民共和国国家统计局最新发布的数据，中国60岁及60岁以上的老年人口已达2.41亿，占总人口的17.3%，65岁及65岁以上的老年人达1.58亿，占总人口的11.4%[1]。老年人是社会的一个特殊群体，由于身体抵抗力减弱和并发疾病多等原因，易成为疾病尤其是传染病的易感人群。其中，结核病即是一种老年人易患的传染病。

老年结核病流行病学特点

一、患病率高

我国老年人的肺结核患病率高，1979年≥65岁老年人的活动性肺结核患病率为2500/10万，是全人群(717/10万)的3.5倍；至2010年下降到1400/10万，31年下降了44%，但仍是全人群(367/10万)的3.8倍。结核病患病率随着年龄的增高而逐渐增高，1979年峰值在65～岁年龄组，1990年在70～岁年龄组，而2010年在75～岁年龄组[2-5]，详见图1。

二、发病率高

≥65岁的老年人肺结核发病率较高。2011年≥65岁的老年肺结核报告发病率为159/10万，是全人群(71/10万)的2.24倍[6]；到2017年下降到139/10万，仍是全人群(60.5/10万)的2.30倍。2011年65岁及65岁以上老年人报告肺结核发病例数占全人群报告肺结核的比率为19.9%，到2017年增加到24.2%[7]。

三、死亡率高

≥65岁的老年结核病患者死亡率较高，2004―2008年全国疾病监测系统报告老年结核病死亡率从2004年的6.57/10万下降到2008年的3.90/10万[8]。2011年≥65岁老年结核病的死亡率为16.5/10万，是全人群结核病患者死亡率(3.01/10万)的5.5倍[6]；至2015年下降到12.7/10万，仍是全人群(2.34/10万)的5.4倍。2011年≥65岁老年结核病死亡例数占全人群结核病死亡总例数的比率为50.7%，至2015年增加到55.4%[9]。

我国≥65岁人群大多数是在20世纪50年代以前出生的，当时我国结核病疫情较重，人群结核分枝杆菌感染率较高。他们感染结核分枝杆菌时正值青壮年期，抵抗力比较强，多数没有发病。随着年龄的增加，身体的免疫力降低，加之老年人多并发慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病和心血管疾病等其他基础疾病，导致老年人更容易发生结核病。因此，导致结核病的发病和患病高峰向老年人群偏移[10-13]。

临床特点

一、发现和诊断较难

老年肺结核发病后症状不典型，加之许多老年人经济状况较差，发病后就诊不及时，导致延误诊断[14]。老年结核病患者临床症状隐匿，出现发热、咯血、胸痛等症状的比例要低于年轻患者；并发肺外结核的概率要低于中年人。同时，老年人易并发其他呼吸系统疾病。由于肺结核引起的症状容易被其他疾病的症状掩盖或被忽视，因此，症状对结核病的诊断价值要低于中青年结核病患者[15]。多数老年结核病患者为继发性，由于老年结核病的临床表现多不典型，因此在临床诊断过程中容易误诊为慢性支气管炎、肺部感染及肺气肿等疾病，且若患者本身伴有呼吸系统疾病，则容易被误诊为呼吸系统疾病的复发或症状加重[16]。

老年人PPD皮肤试验反应弱或阴性，主要是由于老年人T淋巴细胞功能下降导致的皮肤迟发型超敏反应降低所致。因此，PPD皮肤试验反应阴性并不能完全排除结核病的诊断，需要结合其他临床或实验室证据进行综合判断[15]。

在X线胸部摄影检查中，多数老年患者无典型的 X 线表现，渗出、增殖、坏死等表现与慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、胸膜改变等疾病的 X 线表现存在重叠[16-17]。

二、并发其他疾病与不良反应的发生率高

1.并发其他疾病多：我国一项大样本(1784例)分析显示，69.6%的老年肺结核患者伴有1种或1种以上的并发疾病，依次为COPD(66.1%)、支气管扩张(17.0%)、糖尿病(16.4%)等[18]。此外，老年肺结核患者并发肺部感染、呼吸衰竭的比例明显高于中青年患者(P<0.01)。系因老年患者免疫功能较差，多数病情较重，需住院治疗的比例较高，使得发生院内感染的机会明显增多。肺部感染可诱发或加重老年人肺部基础疾病，进而导致呼吸衰竭的发生[19]。

2.不良反应发生情况：老年人肝血流量减少，肝药酶活性降低，药物生物转化与合成反应速率降低，药物半衰期延长。老年人血浆蛋白合成减少，降低了药物的蛋白结合率，游离部分增加从而加大了药物不良反应。抗结核药物不良反应的增加直接影响了患者的治疗依从性和疗程的完成，从而降低了治愈率。汤荣林[20]报道，老年患者治疗过程中不良反应发生率为30%；陈羽等[21]报道，不良反应发生率为29.54%。老年结核病患者容易出现抗结核药物不良反应的原因主要为：(1)老年人各器官系统功能衰退，耐受性降低，对药物敏感度高；(2)并发低蛋白血症或乙型肝炎病毒感染时，老年患者出现肝损伤和其他不良反应的概率和程度均会明显增加；(3)一些并发的基础疾病对抗结核药物治疗产生影响；(4)老年人肾功能衰退，对药物的清除作用减弱，导致药物在体内蓄积，产生不良反应[22]。

三、老年结核病患者的心理反应较为复杂

老年结核病患者极易产生较青年人更多、更复杂的心理反应。焦虑与恐惧、抑郁与孤独，往往对医务人员的言语非常敏感。如果病情得不到控制，更加重了抑郁和孤独的心理，对患者治疗和康复极为不利。另外，经济负担重，治疗效果差，怕拖累儿女等因素，也会导致其治疗信心明显降低[23]。

防治工作的建议

一、重视老年结核病防治工作

将老年人结核病防治列入结核病防治规划。我国已经将老年人结核病防治列入《“十三五”全国结核病防治规划》，并要求疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构要相互配合，做好≥65岁老年人等结核病重点防治人群的主动筛查工作[24]。此外，我国已经将老年人结核病防治工作纳入基本公共卫生服务项目，要求做好老年人肺结核患者发现和健康管理服务，并将服务质量纳入对基层医疗卫生机构的考核内容。因此，地方各级也要将老年人结核病防治工作纳入当地结核病防治规划，并落实基本公共卫生项目关于老年人结核病发现和治疗管理工作的各项要求，同时保证开展老年人结核病防治工作的经费。

二、加强发现工作

1.提高对老年人结核病的警觉性：各级各类医疗卫生机构的医生，特别是基层医疗卫生机构的医生，要提高对老年人结核病的警觉性。在诊疗和健康体检工作中，加强对有咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血等肺结核可疑症状者的排查，发现肺结核疑似患者应转诊到当地定点医疗机构进行规范化诊治，并及时报告。

2.适当开展主动筛查：2013年，WHO[25]发布了《活动性结核病系统筛查——原则和推荐》一书，要求在结核病高危人群中开展系统筛查，并将老年人作为结核病的高危人群。2014年WHO[26]发布的《2015年后结核病预防治疗和控制全球战略和目标》中增加了结核病患者主动发现策略，强调早期发现结核病。早期发现有助于减少结核病的传播风险、不佳治疗效果、不良健康后遗症，以及不利的社会和经济后果。所以，消除人们在就医时遇到的障碍，并对选定的高危人群进行系统筛查；确定高危人群的分布情况，并精心计划对他们进行系统的活动性结核病筛查，对于加强患者早期发现工作是非常有意义的。

对于老年人，建议每年进行一次症状筛查或胸部X线摄影检查；对肺结核可疑症状者或胸部X线摄影检查发现异常者进行含新诊断工具在内的病原学诊断[27]。

依托基本公共卫生服务项目中的老年人年度健康体检开展肺结核筛查，具体可以分为如下两种情况：

一是能够解决筛查经费的地区，对所有的老年人采用以下程序进行筛查：(1) 症状筛查和胸部X线摄影检查，每年1次。(2) 病原学诊断，对具备以下2项中任意一项条件者进行含分子生物学在内的病原学诊断：①肺结核可疑症状者；②胸部X线摄影检查发现异常者。

二是不能解决筛查经费的地区，采用以下程序进行筛查：(1) 症状筛查，每年1次。(2)胸部X线摄影检查，对具备以下4项中任意一项条件者每年进行1次检查：①肺结核可疑症状者；②体质量指数(BMI)<18.5者；③当前吸烟或有吸烟史者；④酗酒者。(3)病原学诊断，对具备以下2项中任意一项条件者进行含分子生物学在内的病原学诊断：①肺结核可疑症状者；②胸部X线摄影检查发现异常者[28]。

3.采取综合措施提高诊断率：很多老年患者并发有呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、冠心病、低蛋白血症等，增加了诊疗的难度。在对患者进行诊断时不仅要从实验室、影像学检查及临床症状等方面进行判断，还要结合患者的综合病史和病原学检查资料；另外，要注意与老年人常见的慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺炎等呼吸系统疾病进行鉴别。

三、强化治疗管理，确保高的治疗顺应性

1.制定合理的治疗方案，实施个体化的治疗：在临床的诊疗过程中应认识到老年结核病的特点，及早进行合理的治疗，以改善患者的预后。在对老年结核病患者的治疗中，应坚持“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，不能适应标准化疗方案的老年患者要实施个体化的治疗。同时，要辅以营养支持、合理休息、止咳、预防咯血等对症支持治疗，同时要积极治疗与改善并发疾病[29]。

2.注意精心观察不良反应：按时监测血常规、肝肾功能指标，及时采取措施预防和降低炎症及药物不良反应，以更好地改善患者的预后。可采取的措施为：(1)加强支持治疗，增强老年患者的营养供应，进行适当的锻炼，提高机体免疫力和耐受性；(2)对患者并发的基础疾病情况进行全面了解，对于抗结核药物治疗存在冲突的因素进行掌握，采取对应的措施；(3)乙型肝炎病毒感染、低蛋白血症等患者必须进行保肝治疗，并加强肝功能复查；(4)加强抗结核药物治疗过程中患者器官功能的监测，一旦发现异常，及时进行对症处理，对抗结核药物进行调整及采取抗过敏等措施。

3.加强治疗管理和关怀：针对老年人的特点，要加强督导服药管理，实施医护人员督导服药有困难的患者，要采取家庭成员督导的方式进行督导治疗。有条件的地区，可以采用包括电子药盒在内的新工具、新技术辅助督导服药，提高老年人治疗的顺应性。针对老年结核病患者的心理状态，首先要帮助老年人解决恐惧、紧张和焦虑的情绪，让患者了解只要坚持治疗结核病是可以治愈的，从而配合治疗，完成疗程。要尽量多与老年患者进行交流，了解他们的心理需求，尽可能提供方便，减轻孤独感和消极情绪，最大程度地提高老年结核病患者的治愈率。结核病防治工作者要更多地对老年结核病患者给予各方面的关爱，有针对性地加强健康教育；同时动员全社会关注老年结核病，政府有关部门要制定相应的优抚、关怀政策和措施，为控制老年结核病提供保障。