刘玉洁教授运用“和法”临证经验

李凤娥，强立新，王 颖，孙辰莹，王清贤，郑美媛，刘玉洁

(河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

刘玉洁教授为国家第五、六批老中医药专家学术继承人指导老师，全国首批优秀中医临床人才，河北省首届名中医，华北理工大学中医内科学硕士研究生导师。刘教授从医近40 载，师从名医大家，饱览古今经典医方医集，擅用经方治疗各种疑难杂症，临床尤擅运用八法(汗、吐、下、和、温、清、消、补)之“和法”，辨证论治，均获良效，笔者有幸侍诊左右，现将刘师运用此法经验介绍如下。

1 病机分析及辨证分型论治

1.1 和解枢机

《读书随笔·卷四》载: “凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能条畅而不病。” 肝与胆相表里，肝气郁滞，少阳胆气枢机不利，影响气机升降出入，导致气机郁结。张景岳言：“ 少阳为枢, 谓阳气在表里之间, 可出可入, 如枢机也。” 言简而精, 是指肝胆疏泄正常、三焦气血通畅, 则全身阴阳气机得以升降出入自如。枢机是指交接转枢之枢纽。从表里而言, 少阳位于太阳、阳明之间, “少阳主春, 其气半出地外, 半在地中, 人身之气亦如之, 故主半表半里也。” 《伤寒论》原文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，治少阳不和，气火交郁，心神被扰的胸满、烦惊、谵语、小便不利等证。刘玉洁教授临床擅用此方治疗女性更年期综合征，如：郁证、狂证、惊悸怔忡、失眠、眩晕、耳聋耳鸣等，以及男性阳痿、遣精等证属痰热扰心、肝失疏泻、心胆不宁者。药物组成: 柴胡10 g、清半夏10 g、党参18 g、黄芩10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、茯苓15 g、石菖蒲10 g、远志10 g、茯神30 g、丹参30 g、郁金10 g、合欢皮30 g、炒枣仁30 g、夜交藤40 g、紫贝齿40 g、生姜3片、大枣5枚、桑叶30 g、浮小麦30 g。方用小柴胡汤去甘草和解少阳之邪；龙骨、牡蛎、紫贝齿镇肝安魂；茯苓、生姜、大枣健脾和中，利三焦之水；炒枣仁、夜交藤安神助眠；桑叶、浮小麦清肝敛汗；丹参、郁金、合欢皮理气活血解郁；石菖蒲、远志、茯神安神开窍。诸药合用，使内外之邪热能解，肝胆之气调畅。方中用小量柴胡为防止升散太过，重用龙骨、牡蛎以重安神镇惊，北方气候多干燥，且桂枝辛甘温易化热动火，阴虚火旺体质慎用，若阳虚明显可予小量桂枝以温通经脉、助阳化气，大黄苦寒伤正故少用或不用。口苦者加黄连; 胸胁胀满者加香橼、佛手; 夜寐差易惊者加生龙骨、生牡蛎，重则加珍珠母。

1.2 调和肝脾

肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，主要体现于肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁。脾主运化，为气血生化之源。土得木则达，脾得肝之疏泄，则升降调和，运化正常; 木赖土以滋之，脾气健运，化生精微，滋养于肝，肝才能发挥其正常作用。逍遥散是出自《太平惠民合剂局方》的一首方剂，源于张仲景的四逆散和当归芍药散，由柴胡、当归、白芍药、茯苓、白术、炙甘草组成，6味药制成粗末，每服2 钱，水一大盏，加烧生姜1 块( 切破)、薄荷少许，同煎至7 分，去滓热服，不拘时候。《局方》中记载的原方主治是血虚劳倦、五心烦热、血热相搏、月水不调及室女血弱阴虚、荣卫不和等阴虚血弱之证[1]，在中医妇科、内科运用最为广泛，后随临床事业的发展，已被视为调和肝脾之第一方，历代医家无不对其推崇备至。刘师更是善用此方治疗由情志不遂、阴血暗耗引起的胸胁疼痛、寒热往来、头痛目眩、口燥咽干、神疲食少、脉弦而虚，证属肝郁脾虚者，治以养血柔肝、健脾和胃。药物组成：当归10 g、白芍10 g、柴胡6 g、茯苓15 g、白术10 g、甘草10 g、生姜3片、薄荷3 g。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，为君药；当归养血和血；白芍养血柔肝，共为臣药；白术、茯苓健脾祛湿，炙甘草益气补中，为佐药；少许薄荷疏散郁遏之气，生姜温胃和中，为使药共奏养血柔肝、健脾和胃之效，通过调和肝脾，起调节神志、增强食欲、改善睡眠的作用[2]，伴头晕目眩加天麻、钩藤息风止眩；伴咽干口燥、心神不宁加元参、百合滋阴宁心安神；伴胸脘痞满、肢体困重加半夏、陈皮以燥湿化痰；伴胸痛痛有定处，固定不移，加片姜黄或元胡、川楝子以行气通经止痛；伴心下痞满、纳呆神疲，加砂仁、炒莱菔子、紫苏梗、荷叶以消痞除满健脾开胃；伴月经不调者加香附、益母草理气解郁、活血调经；伴视物昏花，耳鸣尿频者加枸杞子、菟丝子以滋补肝肾之阴。

1.3 分消走泄

何梦瑶在《医碥·郁》载: “郁而不舒，则皆肝木之病矣。”肝与胆关系密切，肝为阴木，胆为阳木，为阳中之少阳，阳主阴从，所以十一脏取决于胆，而非肝; 肝主谋虑，胆主决断，肝胆相济，相互为用，则情志调和。胆主枢，胆气升发少阳之气助肝疏泄，则脏腑气机升降有序，出入有常，阴阳平衡，气血调和而不病。《叶香岩外感温热篇》第7条：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势”，“或如温胆汤之走泻”，明确指出了温胆汤是分消走泻的代表方剂。分消走泻法是指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泻出体外。温胆汤最早见于《备急千金要方》，原主治证为“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”。后世医家增加茯苓、大枣，减生姜用量而治痰热，故方名仍称温胆，但其功用则为清胆。《古今名医方论》：“胆为中正之官，清净之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也，若夫病后，或久病，或寒热甫退，胸膈之余热未尽。”宜清胆热，通利三焦。“病痰饮者当以温药和之”，此处和即温也，使胆温，使胆恢复平和的本性。用清胆的方法使胆火消，使之恢复平和。张秉成在《成方便读》中也说：“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其温和之气耳。”也就是说，胆为中正之官，应东方少阳春生温和之气，所谓温胆者，是指通过宣通气机，祛除痰热，则痰热自清而恢复其中正温和的本性。由此可以认为，温胆汤其实是清胆之方，此方虽有清胆之功，但方中却无大队寒凉之品，而是以辛温为主，通过宣气机，祛痰热而使胆热得清。冠心病PCI术后患者生存生活质量虽然得到大幅度的提升，但术后抑郁焦虑状态在很大程度上影响患者生活质量的进一步改善。冠心病PCI术后患者因抑郁悲伤，情志不遂，导致肝气郁结，疏泄失常，横逆乘脾。脾气受损，气化不利，升降失职，化生痰湿; 或肝火灼津，酿生痰浊。痰随气升降，遍身皆致，痰滞蒙蔽心神。 “百病皆因痰作祟”，痰去则郁自消。刘玉洁教授临床擅将此方应用于冠心病PCI术后伴抑郁症患者，症见：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，胆怯易惊，失眠多梦，气短喘促，痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑，属痰瘀内阻证。治法：祛痰化浊，利胆解郁。代表方为温胆汤，药物组成：茯苓15 g、半夏10 g、甘草6 g、枳实10 g、竹茹10 g、橘皮10 g、生姜3片、大枣3枚。半夏、竹茹燥湿化痰，降逆和胃，止呕除烦；枳实、橘皮理气化痰，使气顺则痰消，茯苓健脾利湿，湿去则痰不生，甘草益脾和中，姜枣和脾胃制半夏之毒。如患者胸痛症状较明显可加丹参、檀香、砂仁以活血祛瘀、行气止痛，若患者眠差梦多则加石菖蒲、远志、茯神、以开窍宁心安神，伴神疲食少、倦怠乏力者加木瓜、生薏仁、砂仁、白蔻益气健脾、化湿和胃。

2 典型病例

例1：女，52岁，于2016年1月12日就诊。主诉：胸闷胁胀反复发作1年，加重伴心悸头晕乏力3个月，心烦易惊，谵语易怒，周身困重，烘热汗出，月经紊乱，纳尚可，眠差梦多，小便涩，大便溏；舌质暗红，苔白略腻，脉弦。详问病史，患者1年前因着凉出现高热咳嗽咳痰等症，就诊于当地医院诊断为肺部感染，给予静点抗生素等对症治疗，炎症得以控制，但此后随即出现胸闷心悸头晕等上述症状，缠绵不愈，故今日前来就诊。刘师认为：本患者为中年女性，主因感受外邪，经医治不效，即伤寒八九日，误用下法，致使正气受损，邪气弥漫。四诊合参，辨证为少阳病兼三焦失畅、阳明有热、心胆不宁。胸闷胁胀为邪入少阳经脉，经气不利的表现；心烦是热郁胆腑，胆热扰心的特征，心悸心烦易惊是误下伤心胆之气，心胆不宁所致；谵语眠差梦多是阳明有热、心神被扰所致；烘热汗出为经脉不利，郁而化火，迫津外出，月经紊乱为太冲脉衰，天癸欲竭；小便不利是三焦受邪，水道失调的表现；邪气弥漫，三阳经气不利，则一身尽重，不可转侧。本证乃表证误下，邪气内陷，肝胆之气不疏，少阳经腑失和，三焦不畅，阳明有热，心胆不宁，邪气弥漫，虚实互见之证。故治宜和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，处方如下：柴胡10 g、黄芩10 g、党参10 g、茯苓30 g、半夏10 g、龙骨30 g(先煎)、牡蛎30 g(先煎)、珍珠母30 g、炒枣仁15 g、桑叶30 g、浮小麦30 g、生姜3片、大枣五枚，7剂，水煎服，每日2次。二诊，诸症减轻，仍有睡眠不佳，梦多易醒，加合欢花30 g，7剂，服法同前。三诊患者上述诸症明显减轻，予原方加养血调经培补肝肾之品7剂继服。半年后随访患者如常人。

例2：男，65岁，于2016年3月28日就诊。主诉：胸闷痛反复发作10余年，加重伴心悸气短20 d。现症见：胸闷胸痛反复发作，与情绪波动有关，心烦易怒，周身困重，纳尚可，腹胀，进食后加重，眠差梦多，小便可，大便秘结；舌质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。既往有冠心病病史10余年，于半年前在当地医院行冠脉造影检查，提示冠脉狭窄，置入1枚支架(具体不详)，此后患者坚持口服抗血小板聚集、扩冠、抗凝、调脂稳定斑块等西药，患者仍有胸闷痛症状发作，周身不适，情绪低落，时而暴躁易怒，为行进一步中西医结合治疗来我院就诊。刘师认为：大部分冠心病患者运用现代医学疗法行PCI术后，都能一定程度上缓解胸闷胸痛症状，少部分患者由于经济、精神、心理压力等负担，长期肝木不疏，气机不畅，脾土亏虚，内生痰湿，郁而化热，从而成为本虚标实之郁证。治疗可用分消走泻之法，祛痰化湿，运用温胆汤以宣气机、祛痰热，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泄出体外，则胆热得清，诸症得以缓解。方用温胆汤，组成：茯苓15 g、半夏10 g、甘草6 g、枳实10 g、竹茹10 g、橘皮10 g、生姜3片、大枣3枚。7剂，水煎服，每日2次。二诊：患者自觉胸闷胸痛症状减轻，偶有心烦，伴胁肋胀闷不适，上方加丹参、郁金、合欢皮以活血疏肝理气，服用方法同前，并加以心理疏导，使患者顾虑减轻。三诊，诸症减轻，原方继服以善后。3个月后随访，患者无不适。

3 讨 论

和法系八法之一，亦称“和解法”，指运用寒凉、温热、辛散、补益等不同功效的药物配合使用，以达到疏通表里、和解寒热、调理脏腑等作用的治法。如和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原等。该方法主要强调“和”，即通过调理身体使得病邪清除[3]。即通过疏通患者体内瘀积的血气使得气血通畅[4]。其核心在“调和”，针对患者体内的肝肾脾等脏器的气血运行进行适当的调整，帮助患者表里、上下气血流通，寒热瘀积消散。从《伤寒论》到现代，中医和法得到流传与发展，现已成为临床治疗的手段之一[5]。

《伤寒明理论》：“伤寒邪在表者，必渍形以汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不内，半表半里，即非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”《医学心悟》：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。”《通俗伤寒论》：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”意即胆经与三焦经同属相火，所以“合为一经”。少阳为枢，一指足少阳胆经主气机横向表里出入，疏泻胆汁；二指手少阳三焦经，气机通过上中下三焦，纵向上下升降。手足二少阳分工合作，上下升降，表里出入。刘玉洁主任医师熟读经典及名家医案，面对错综复杂的病情，化繁为简，辨证论治，采用同病异治或异病同治之法，治疗气机升降出入失常的手足少阳病变，常以“和法”为治疗大法，如和解枢机(柴胡加龙骨牡蛎汤)、调和肝脾(逍遥散)、分消走泻(温胆汤)等法，以调和气机，解除滞障，使机体恢复平和状态，即阴阳平和，“以平为期”，均取得了良好的疗效，值得临床借鉴。

[1] 彭怀仁，项平. 中医方剂大辞典精选本(下)[M]． 北京:人民卫生出版社，1999:1535-1536

[2] 胡随瑜,张宏耕,郑林,等. 1977例抑郁症患者中医不同证型构成比分析[J]. 中国医师杂志,2003,5(10):1312-1314

[3] 江苏省中医药特色优势研究课题组,黄亚博,冯广清,等. 江苏省中医、中西医结合内科优势病种调查研究[J]. 江苏中医药,2013,15(9):5-8

[4] 许卫华,姚树坤,李妮娇,等. 功能性消化不良中医辨证论治的临床疗效观察[J]. 中国中西医结合消化杂志,2013,21(5):225-228

[5] 许卫华,姚树坤,李妮娇,等. 中医辨证论治对功能性消化不良患者焦虑、抑郁状态影响的研究[J]. 北京中医药大学学报,2013,36(9):640-644