公立医院应收医疗款的管理问题探讨

2018-02-13杨正云

现代医院 2018年10期

杨正云亓莹

公立医院应收医疗款，是指医院在开展业务活动过程中形成的债权，指医院应该收取而尚未收回的门诊病人和出院病人的医疗费用，包括门诊、出院病人欠费，公费医疗、医疗保险机构欠费。应收医疗款是医院重要的流动资产的一部分，该科目余额占公立医院医疗收入15%以上，坏账比例达5%。在当前医疗保险机构结算管理办法以及公立医院应以社会效益为宗旨的要求下，公立医院应收医疗款逐年增多，部分医院由于应收医疗款金额较大，造成长期拖欠药品、耗材等供应商款项，不仅不利于行业的良性发展，也给医院增加了管理成本及财务风险，影响了医院的正常运营，应该引起医院管理人员的高度重视。

1 公立医院应收医疗款管理不善引发的弊端

1.1 应收医疗款会造成医院资金被长期占用，降低了资金利用率，影响医院资金的周转率，进而导致医院经营实际问题被掩盖。

1.2 虚增医院当期业务收支结余。由于医院的记账基础是权责发生制，因此，医院账面利润的增加并不表示能如期实现现金流入。医院会计制度要求医院按照应收账款余额的百分比来提取坏账准备，这就会给医院带来很大的损失。因此医院应收医疗款的大量存在，虚增了账面上的业务收入，在一定程度上夸大了医院经营成果，增加了医院的风险成本。

1.3 应收医疗款在清收过程中，迫使医院不得不投入大量的人力、物力和财力。如诉讼费、律师费都是由债权方先行垫付，同时清收工作也很难使全部债权得到清偿，因此给医院带来沉重的负担。

1.4 轻易造成医院资产不实。应收医疗款在资产负债表中，是构成医院总资产的项目之一。假如应收医疗款中长期存积的坏账多、医院总资产的水分含量大，而通过资产负债表反映的医院总资产实质与形式将不一致。

2 公立医院应收医疗款管理中存在的主要问题

2.1 管理制度不够健全，职责不明确

笔者曾多次参加某省公立医院综合绩效考核，了解到相当一部分医院应收医疗款管理不到位，缺乏相应的管理制度，造成应收医疗款缺乏内部监督机制，从而使医院的应收医疗款收款不及时，三年以上的应收账款较常见，甚至发生死账、呆账。应收医疗款管理职责不明确，医院相关的职能部门对应收医疗款的管理认识不够，态度不积极，管理运行机制存在问题，医院职能部门和业务部门认为应收医疗款管理是财务部门的事情，造成欠费审批、催收、结算等管理流程和关键环节上未给予有效的配合。

2.2 内部控制不到位，相关的业务和事项未实施有效的内控措施

医院未建立健全应收医疗款管理制度，缺乏欠款催收机制，内部控制措施不足，主要表现在不相容职务分离控制、授权审批控制、应收医疗款记录控制、账实核对控制、结算起止时间控制五个方面措施。公立医院应收医疗款产生的原因主要为当地城镇职工医疗保险中心对各医疗机构不能及时补偿、三无病人及政府性救助及突发性卫生事件形成的欠费、低收入人群的逃费、医疗事故及医疗纠纷造成的欠费等，上述欠费产生的原因有部分属于医院不可控因素，在授权审批、记录、定期账实核对等方面在医院相关部门之间没有明确的分工。这种情况直接造成应收医疗款存在记录和实际不相符，有相当数量的医院HiS系统发生的医疗收入与财务记录不相符，财务部门未能及时掌握欠款信息，造成应收未收，导致单位利益受损的风险。另外账龄超过三年以上的医保结算差额、医疗事故医疗纠纷欠费、三无病人欠费等陈年烂账现象相当普遍。

2.3 会计核算不规范，明细科目设置不科学

医院一般在“应收医疗款”科目下设置应收门诊病人、出院病人医疗保险机构等二级明细科目。对于门诊和住院病人由于医疗事故医疗纠纷、三无病人及政府性救助及突发性卫生事件形成的欠费、低收入人群的逃费等原因造成的欠费未能设置明细科目进行清晰的核算，造成滚存的应收医疗款余额变成一笔糊涂帐，由于权责关系不清晰，最后形成呆账、坏账，这是其一。其二，应收医疗款确认不全面、不及时。医院存在对医疗纠纷、恶意逃费、三无病人等发生的费用在HIS长期不结算且不报财务部门入账的现象，不仅造成应收账款的账实不符及财务信息不准确，且形成业务管理和财务管理问题的漏洞。

2.4 催收结算不及时，清理不及时

国家卫生健康委员会近年来组织对公立医院的预算及其他财务收支检查发现，公立医院应收账款普遍存在呆账、坏账、三年以上的应收账款长期挂账的现象，特别是医疗纠纷、逃费病人形成的呆账、坏账长期得不到清理，有的大型三甲综合医院多达近2000万元之多，造成医院资产、收支结余虚增，管理费用虚减，会计信息不准确，医院不仅经济利益损失且带来一定的管理责任风险。

2.5 账龄分析流于形式

由于公立医院面对的欠款对象绝大部份属地方医疗保险机构、存在医疗纠纷以及恶意逃费的患者，资金回笼的主导性作用不大。医院财务部门对应收医疗款基本不进行账龄分析或账龄分析流于形式，其作用仅用于应对上级部门检查，未能审查核实分析应收医疗款形成、不能及时收回的具体原因，无法甄别其中可以通过改进管理而避免欠款的情况，呆账、坏账更得不到及时处理。

3 应收医疗款管理存在问题的重要原因分析

3.1 思想认识及人员素质方面的原因

当前，公立医院仍然处于资源和业务的主导地位，尚未感觉到综合医改给医院带来的竞争压力，管理人员对加强应收医疗款的思想认识不足，资金成本意识、风险意识、责任意识不强，认为应收医疗款大部份属于政府医疗保险机构的欠款，医院面对医疗保险机构比较被动，改善的成效不大，从而导致相关部门管理人员缺位。财务人员缺乏对应收医疗款管理的专业知识技能，未能正确的进行会计核算，对账清理不及时，账龄分析流于形式，未能对应收医疗款起到真正的监督管理作用。

3.2 管理制度方面的原因

医院缺乏应收医疗款管理制度，有的医院即使制定了制度，依然存在一些亟待改进完善的地方，制度的内容未强化对应收医疗款的关键环节的内控管理，未实现管理制度化、制度流程化、流程岗位化、岗位职责化，未明确医院医务部门、信息技术部门、财务部门、住院病区、收费结算处管理内容和责任，使应收医疗款欠费审批、结算、催收、会计核算、对账清理、催收、账龄分析等重要的管理环节缺失或流于形式，从而造成应收医疗款管理出现多种问题。

医疗欠费产生的原因主要有以下几条：①病人恶意欠费。病人在入院时仅交付少量的押金，并虚报个人信息。在押金不足的情况下，医院本着以人为本的态度，依然给予积极治疗，但是病人有好转后却不再付费而找机会溜之大吉；或者因患者病程长、病情重，家属眼看希望渺茫弃患者逃逸，而医院却以人道主义继续救治，从而造成医疗欠费；或把医院当作慈善机构，仍将已过时的福利性收费政策加以延伸，认为医院的天职就是救死扶伤，不交钱也应把病治好，身体完全康复后却不结账偷偷出院。②医务工作者服务不到位造成患者欠费。因医务工作者忽视卫生经济管理，只知道治病开药，对病人入院押金多少，医疗费用支出多少心中无数，医疗欠费后照常开医嘱开药品；或是缺少经验，对医保病人自付部分估算不够，工作拖拉、记帐延迟，检查、治疗费用送达滞后，费用不能及时反馈临床，漏记、错记等造成的欠费、漏费。此种情况节假日、休息日表现得尤为突出。③职能部门行为欠费。如地方110送救的车祸患者，120急救病人无家属陪同或因突发事件，社会震动大的无辜受害者，医院人道主义救治后无人交费，医院上门催款时，双方当事人又互踢皮球，推诿不付，医院收款无门，产生医疗欠费。另外由于现在医保中心所实行的“总额控制，均值管理”的医疗费用结算办法，以及对慢性病用药范围的严格控制，从而使医保中心拒付的医疗费用呈逐年上升趋势，并成为医院最主要的医疗欠费。④费用总额过高造成的欠费。现在医院对病人病情的诊断要求越来越高，越来越精确，这在一定程度上必然要依赖于高精确度的医疗设备，高技术要高投入，高投入造成高成本，高成本造成高收费。另一方面，尽管国家一直在强调降低药费，让老百姓用得起药看得起病，但因为在市场经济体制下，医院不再是国家全额拨款，而基本上是自筹资金，从而导致医院的经济效益与医院的费用收入直接挂钩，有的医生为了个人经济利益对患者开大处方、大检查单，小病用高价药，大大增加了患者的医疗负担。同时因为我国的医保体制还不够健全，一些低收入的弱势群体难以承受高额的医疗费用，非恶意欠逃，从而造成欠费。

因医疗欠费管理不善造成的问题主要有三点：①影响医院内部和谐。一般来说，急诊科是不容易出现欠费问题的科室，但一部分病人在急诊科治疗后又转入其它临床科室治疗，因科室之间的沟通连接问题造成治疗费用记账送达滞后，收费额不足。特别是一些住院周期短的病患，医生在病人出院后才知还有一部分费用没有记账，造成欠费而引起科室间的内部争议。②造成部分工作人员的责任心散漫。对于医疗欠费的管理没有专门的部门进行专项专人管理，无行之有效的管理办法和措施。财务科认为应由科室管，科室认为医生护士的职责是治病救人，有关欠费的事应由财务科管，相互推诿，造成似乎大家都在管，却无人落实的局面。③挫伤了部分人员的工作积极性。对于一些三无病人和110、120送达的病人，因其确实无钱交纳，而医院因其救死扶伤的职能又必须治疗。同时因有些医院现行的欠费处理方法是由欠费科室100%承担欠费，造成治疗科室因欠费而扣款，使医务人员觉得做了事还要被罚，影响了医务人员的工作热情。

4 加强和改善应收医疗款管理的对策

4.1 提高认识，强化医院部门责任担当

医院管理者要重视，要认识到加强应收医疗款管理不仅能够防范财务风险，更可以此为抓手辅助促进医院加强医疗质量安全管理，减少医疗纠纷。财务人员要有职业精神和责任感，要有风险意识和成本意识，充分认识加强应收医疗款的重要性，要改变观念、加强学习，善于沟通和协调，医疗欠费管理工作是一项需医院各相关部门通力协作的工作，各相关部门对医疗欠费的管理工作不得相互推诿，医务、医保、信息、收费处等部门应该各自按职责权限加强对医疗欠费的管理，强化医院管理机构的责任担当。

4.2 完善应收医疗款制度

医院应建立健全应收医疗款管理制度，包括医疗保险病人费用管理办法。明确医院各相关部门的职责权限，将应收医疗款的欠费审批、结算、催收、分析、清理纳入管理制度，建立健全分级分类管理、监督和奖惩机制。

4.3 加强应收医疗款内部控制措施

加强应收医疗款内部控制力度需要从患者入院到出院及后续追账、分析、清理整个过程进行严格的流程化管理。

首先实行住院预交金制度，根据病种合理制定预交金额度，收费处在为病人办理入院手续时根据医生开具的医嘱收足住院预交金，患者住院治疗期间，通过HIS系统监测预警，发现预交金不足及时通知患方补交，最好采用信息化手段HIS系统自动发短信通知患方，对拖欠不交的，HIS系统控制医生医嘱，病区及时与患方沟通以求妥善解决。经沟通确因各种原因不能补足预交金且须继续住院治疗的，须履行欠费审批手续。

实行欠费报告审批制度，如三无病人、突发重大事故、患方特殊原因等暂时不能缴纳费用，由医生提出书面申请，填写“病人欠费审批单”，注明“欠费原因”、“有效天数”，病人(或家属)签名，科主任或相关职能科室人员签字同意后交收费处办理相关手续。

三无病人、绿色通道、交通意外等各类急救事故，收费处做好分类报备，以便后续向相关部门申请偿付。

收费处严格按规定办理结算，不能因医疗纠纷、逃费等原因不办理结算而使该患者账户长期处于未结算状态。

收费处对离院患者进行费用结算，不结算费用，不给予办理疾病证明、发票、费用清单、死亡证明、出院小结等相关手续。对患方结算时无法缴清医药费用的，患方与医院签订还款协议书，协议书的内容明确还款计划，并履行必要的审批程序后报财务进行挂账处理；对于逃费、医疗纠纷欠费等情况，收费处及时与临床科室沟通，每月定期进行费用结算并向医务科、欠费管理小组、分管院领导报告，欠费领导小组定期对逃费、医疗纠纷欠费进行讨论，分清责任后与绩效挂钩。对突发公共事件欠费、政策性欠费、特殊人群欠费、绿色通道欠费等，收费处写情况说明并提交相关审批手续，以便财务对不同情况的欠费分类进行账务处理以及后期进行欠款追缴。

加强会计系统控制，财务对于医疗欠费，设置应收医疗款一级科目，在一级科目之下对不同情况的欠费按单位、项目或个人设置明细分类账，准确记录、归集、编报应收医疗款情况。

建立健全的对账、催收、分析及清理机制。财务部门与医保部门密切配合，定期对应收医疗款进行账目核对及清算，发现问题及时查找原因并给予纠正；财务部门应该督促并联合医务、门诊、医保等部门对应收医疗款定期进行催收，制定具体的催收计划，对超过信用期的账款要逐笔查实原因，分清责任，形成的相关工作记录及与往来款有关的资料要妥善保管。定期分析应收医疗款形成的原因并做好账龄分析，发现问题及时采取措施加强各类病人费用审核与监督，对确实无法收回的呆账、坏账不能随意作坏账核销，须根据相关规定进行处置。

加强应收医疗款的管理，还应该针对应收医疗款管理难点，制定相应的奖惩措施，运用内部绩效考核进行控制，将患者医疗欠费规模及回收的及时性与临床科室绩效考核挂钩，促进临床科室从源头加强对患者欠费的管理，对于个人或科室失职而造成的医疗款不能及时收回的，应给予相应的处罚，对积极催收应收账款，并取得成效的给予一定有奖励。