血浆EB病毒DNA监测鼻咽癌远期预后的研究进展

陈 佳 综述，向志碧 审校

(1.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；2.吉首大学第一附属医院肿瘤放疗科，湖南吉首 416000)

鼻咽癌(NPC)是头颈部常见的恶性肿瘤，高发于东南亚及我国南方地区，其发生与种族、遗传、EB 病毒感染、环境和某些化学致癌等因素有关，是我国南方常见的恶性肿瘤之一。NPC的治疗手段是以放射治疗为主的综合治疗，近年来随着调强放疗(IMRT)等精确放疗技术和放化综合治疗的广泛应用，鼻咽癌患者的生存率和局部控制率显著提高，但远处转移仍未得到有效控制，成为主要的失败模式[1]。鼻咽癌的发生、发展与EB病毒脱氧核糖核酸(EBV DNA)密切相关，绝大部分鼻咽癌患者血浆中可检测到EBV DNA，能有效反映鼻咽癌患者的远期预后情况，且优于EB病毒抗体。现就血浆EB病毒DNA监测鼻咽癌远期预后的研究进行综述。

1 血浆EB病毒DNA的来源

EB病毒是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，其感染细胞的方式包括潜伏性感染和溶解性感染，而主要以潜伏感染的方式存在，其表达的各种蛋白和基因通过干扰宿主对EB病毒的免疫应答而使病毒持续性感染，其中潜伏膜蛋白(LMP)致使鼻咽癌形成，可促进鼻咽上皮恶化，增强肿瘤细胞的侵袭性和转移性，从而造成鼻咽癌的发生与发展[2]。EBV DNA为病毒感染后的基因产物，通过对血浆EBV DNA的检测来辅助鼻咽癌的诊断及预后评估。最初，认为 EB病毒主要存在于外周血单个核细胞中,EB病毒感染外周血B淋巴细胞后可在胞内复制并可从潜伏性感染转为溶解性感染,使 B 淋巴细胞破裂,病毒颗粒游离于血浆中。但这不能解释EBV DNA与肿瘤的相关性，LIN等[3]将鼻咽癌患者血浆和原发肿瘤的EB病毒基因型进行对比，并分别对聚合酶链式反应(PCR)产物进行测序，结果显示两者的基因型一致，从而证实血浆EBV DNA可能来源于整合的EB病毒的鼻咽癌细胞，EB病毒感染鼻咽上皮细胞后病毒基因自身环化形成附加体并整合于宿主细胞DNA的单一末端，随着细胞的复制进行同步复制，血浆之所以能检测到EBV DNA可能是因为整合的EB病毒的鼻咽癌细胞凋亡释放入血，血浆EBV DNA可反映肿瘤负荷，随着原发病灶的增大及局部复发和远处转移的发生，EBV DNA拷贝数也随之增加，而在肿瘤消退和持续缓解后下降甚至消失[4-5]。

目前认为血浆 EBV DNA是肿瘤细胞中EB病毒裂解释放进入血浆，其与肿瘤负荷及癌细胞凋亡指数呈正相关，因此，血浆EBV DNA拷贝数可作为反映肿瘤病情变化的血清学指标，但EBV DNA是如何从凋亡的癌细胞中释放入血，目前尚不明确还需进一步研究。鼻咽上皮细胞的EB病毒水平远高于血浆，其EB病毒DNA的阳性检出率明显高于血浆，但是其与肿瘤变化之间的相关性还不明确，EBV DNA是否可以替代血浆EBV DNA在鼻咽癌预后监测中的应用还需要进一步的研究[6]。

2 治疗前EBV DNA水平对远期预后的监测

普通放疗时代已有大量研究表明血浆EBV DNA可预测鼻咽癌的远期预后，但随IMRT时代的到来，鼻咽癌的预后发生了改变，那么EBV DNA是否仍适用于鼻咽癌的预后监测[7]。CHEN等[8]研究报道IMRT前血浆EBV DNA阳性患者放疗后2年无病生存率为80.8%，而EBV DNA阴性患者2年无病生存率为98.4%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明IMRT时代鼻咽癌的预后与EBV DNA水平仍具有相关性。还有研究表明治疗前EBV DNA≥4 000 copy/mL的鼻咽癌患者经IMRT+顺铂同步化疗后出现远处转移的比例比EBV DNA<4 000 copy/mL的患者高10%，且对治疗前EBV DNA≥4 000 copy/mL的鼻咽癌患者在同步放化疗前进行诱导化疗可改善预后，诱导化疗疗程与预后呈正比[9-10]。有学者推荐将1 500 copy/mL作为临界值，因其灵敏度较4 000 copy/mL的临界值更高,但该临界值只对Ⅲ期患者有统计学意义，而对Ⅰ～Ⅱ期及Ⅳ期患者无统计学意义[11-12]。ZHANG等[13]进行Meta分析显示治疗前EBV DNA不能监测治疗前已发生转移患者的远期预后。

治疗前EBV DNA水平可很好地反映鼻咽癌患者治疗后发生复发和远处转移情况，EBV DNA拷贝数高者远期预后要比拷贝数低者差，但是由于国际上目前还没有采用统一的检测标准，无法确立统一的临界值作为阳性参考值，可能会影响研究中的灵敏度和特异度，且在非高发区鼻咽癌患者的EBV DNA阳性率不到5%，那么这种情况是否可以忽略掉EBV DNA的影响性，或者建立更低水平的阳性参考值[14]。

3 治疗后EBV DNA水平对远期预后的监测

治疗后部分完全缓解的患者仍可检测到EBV DNA，这可能是由于治疗前或治疗时游离于循环中的潜在微转移肿瘤细胞所释放，未被完全清除的肿瘤细胞通过一般的影像学检查难以发现，可通过对治疗后血浆EBV DNA水平的检测反映出来。越来越多的研究表明，治疗后血浆EBV DNA水平也可预测鼻咽癌患者的远期预后，且意义比治疗前更大，治疗后血浆EBV DNA持续阳性患者出现复发或转移的风险更高。矫德馨等[15]发现在同步放化疗后血浆EBV DNA阳性患者几乎都出现复发或转移。ZHAO等[16]对277例治疗后鼻咽癌患者的血浆EBV DNA水平进行分析，发现EBV DNA阳性患者的复发和病死风险高于治疗后血浆EBV DNA阴性患者，且通过Cox模型多因素分析发现治疗后血浆可检测到EBV DNA是影响无复发生存期(RFS)的最重要预后因素。但是即使在治疗后 EBV DNA 均转为阴性，治疗前血浆 EBV DNA 高水平者发生复发或转移的风险仍较治疗前EBV DNA低水平者高，且在治疗中期可检测到EBV DNA患者的预后比治疗中期不能检测到EBV DNA患者的要差[17-18]。因此，对于在治疗前EBV DNA高水平者即使在治疗后转阴也应加强随访或在同步放化疗前进行诱导化疗，减轻肿瘤负荷，而治疗中期仍处于高水平者可以加强后期的治疗强度或进行辅助化疗，以降低复发和远处转移风险。

几乎所有患者在治疗后或治疗过程中血浆EBV DNA都有所下降，但下降的速度不同，治疗后血浆EBV DNA水平下降速度的不同对预后的影响也不同。有学者发现血浆EBV DNA在治疗1个周期后下降到不可检测水平的患者中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)分别为9.6个月和19.4个月，而治疗大于1个周期后下降到不可检测水平的患者PFS和OS分别为7.4个月和14.5个月，提示血浆EBV DNA早期下降至0水平的患者其预后比后期下降至0水平的患者要好[19]。

4 EBV DNA和EBV抗体对远期预后的监测

血浆EB病毒抗体的检测已被应用于鼻咽癌的早期筛查、诊断与评价预后，EB病毒衣壳抗原IgA(VCA-IgA)和 早期抗原IgA(EA-IgA)联合检测是血清学抗体检测特异度最高的一种，但由于其半衰期较长，在EB病毒消除后很长一段时间内仍可检测到，而EBV DNA的中位半衰期仅为3.8 d，远短于EB病毒抗体，能更好地反映其与肿瘤消长、疾病进展间的关系。叶倩等[20]发现不同预后患者之间的DNA水平差异有统计学意义(P<0.05)(治疗有效组小于进展组),而VCA-IgA、 EA-IgA水平在治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，因此认为在监测鼻咽癌预后方面，血浆EBV DNA优于EBV抗体。有研究表明联合检测EB病毒抗体和DNA可提高EB病毒血清学在鼻咽癌诊断中的准确性，两者可以互为补充[21]。那么在预后方面两者是否也有类似的作用，ZHAO等[22]发现治疗前血浆EBV DNA和VCA-IgA均阳性的患者RFS和OS明显短于EBV DNA或VCA-IgA单阳性的患者，Cox多变量分析发现血浆EBV DNA和VCA-IgA都为影响RFS的因素，新提出的一种鼻咽癌临床分型系统及预后模型中也表示EB病毒抗体滴度、EBV DNA水平均与预后呈正相关，且两者具有协同作用[23]。

由于EB病毒抗体较长的半衰期限制了其在评估鼻咽癌远期预后方面的应用价值，但在治疗后的随访过程中可反映肿瘤的复发及远处转移情况，同时检测血浆EBV DNA和EB病毒抗体对监测鼻咽癌患者预后的价值是否会高于单独检测EBV DNA目前仍无统一定论，仍需进一步的研究。

5 总结与展望

综上所述,血浆 EBV DNA的检测在鼻咽癌的预后评估方面具有重要的临床意义,能很好地预测患者治疗后发生复发或转移的风险，为临床制订合理的随访计划及治疗方案提供理论依据,且优于传统的抗体检测，但仍存在一些问题：(1)肿瘤细胞中EBV DNA如何释放进入血浆。(2)由于DNA检测方式的多样化，在不同研究中血浆EBV DNA的阳性差别较大，且无统一的临界值评估预后。(3)如何根据不同水平的治疗前、后血浆EBV DNA来制订鼻咽癌患者的随访计划。(4)血浆EBV DNA在预后方面的作用是否也适用于鼻咽癌非高发区的患者。相信在不久的将来这些问题都会一一得到解决。

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