地西他滨治疗慢性粒单核细胞白血病10例

王薇

广西壮族自治区南溪山医院血液内科，广西桂林 541002

慢性粒单核细胞白血病（CMML）是临床上比较罕见的一种血液肿瘤，其也是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病，此种疾病的临床表现为患者的外周血单核细胞出现持续性增多>1×109、患者Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性、无 PGDFRα或 PGDFRβ重排、患者外周血和骨髓原始细胞数量<20%、患者血液中表现出了一系或多系髓系细胞发育的异常。因此，早在2001年医学人员在进行WHO造血和淋巴细胞肿瘤的分类过程中，将慢性粒单核细胞白血病归纳在了骨髓异常增生（MDS）/骨髓增殖综合征（MPD）中[1]。临床上此种疾病的发病率极低，并且老年人群为主要的发病人群，并且大部分慢性粒单核细胞白血病患者还伴有病态造血，临床治疗的反应率极低。所以，为了提高对慢性粒单核细胞白血病患者的治疗效果，选择适当的治疗方式也就显得越来越重要，其对于延长患者的生存时间和提高患者的生活质量均有着非常重要的意义。地西他滨，其商品名也叫做达珂，其已经被批准用于治疗骨髓异常增生综合征（MDS）和慢性粒单核细胞白血病（CMML）。该文选取了2015年1月—2018年1月在该院治疗的10例慢性粒单核细胞白血病患者，对其均给予地西他滨治疗后，取得了不错的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取10例在该院治疗的慢性粒单核细胞白血病患者。其中男6例，女4例，年龄55～83岁，平均年龄（66.1±3.2）岁。该组患者均符合相关的诊断标准，在对其进行诊断时，均按照2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类的方案为依据进行。对该组患者进行血常规检查后发现，患者的WBC在15.1×109/L～29.2×109/L，HGB 在 62～72 之间，PLTI在 20×109/L ～30×109/L之间。该组患者中有8例表现出了面的苍白和乏力来医院进行就诊，并且患者还伴有慢性支气管炎病史。有2例患者在体检中发现白细胞增多来进行就诊，其中1例患者有高血压病史，1例患者有冠心病病史，对该组患者进行全面的身体检查后发现，该组患者中有6例患者出现了脾增大，其余4例正常。通过相关检查，所有患者均被确诊为慢性粒单核细胞白血病患者。该次研究通过了该院伦理委员会的批准，所有患者均签署了研究知情同意书。

1.2 方法

给该组患者均给予地西他滨治疗。医疗人员给该组患者给予地西他滨（批准文号：进口药品注册证号H20080548） 治疗， 剂量为 10～15 mg/（m2d1～d5），1次/d，静脉滴注5 d，每次静脉滴注1 h。

1.3 观察指标

观察该组患者的临床治疗效果。

2 结果

2.1 血常规

一个疗程后患者并没有出现明显的骨髓抑制，有6例患者突发慢性支气管炎，医疗人员给予其相应的抗感染治疗后，患者的临床症状出现了明显的好转。并且对其进行血常规检查后，发现患者的WBC降到了 11×109/L～12×109/L，HGB 升高到了 92～102 之间，PLT 升高到了 147×109/L～157×109/L。此 6例患者脱离了输血依赖。医疗人员再给予其3个疗程的地西他滨治疗。

另外4例患者由于其年龄比较大，并且还有多种合并症，在对其给予地西他滨治疗后，患者出现了骨髓抑制，血细胞出现了明显的下降，在对其治疗了10 d后，患者的 WBC 降到了 1.0×109/L～1.2×109/L，HGB 降到了 42～52 之间，PLT 降到了 11×109/L～12×109/L，与此同时，给予其相应的支持治疗后，15 d后血象值恢复到了正常的水平，WBC升高到了 6.2×109/L～7.2×109/L，HGB升高到了 95～98之间，PLT升高到了50×109/L～53×109/L，对其再进行细胞学检查后结果显示，单核细胞占比为4%，原粒细胞占比3%。对该组患者继续给予3个疗程的地西他滨治疗后，患者均脱离了输血依赖。

2.2 骨髓像

该组患者中有2例骨髓有核细胞增生极度活跃，有5例明显活跃，有3例活跃，不存在增生低下的患者。在粒细胞病态造血方面，有6例患者表现为幼粒细胞质发育不平行，颗粒减少或者无颗粒；有2例患者为红系病态造血，主要表现为幼红细胞巨幼样变，外周血可见核红细胞；有2例患者为巨核系病态造血，主要表现为淋巴细胞样巨核细胞。

2.3 治疗和转归情况

此种疾病多发于老年患者，并且有明显的病态造血，因此，不宜对患者进行强烈化疗。大部分患者都是定期输入浓缩红细胞、机采血小板。医疗人员给本组患者给予了地西他滨治疗后，有2例患者的病情得到了有效的缓解，并且已经存活36个月以上，其中有1例患者在被诊断为慢性粒单核细胞白血病后，3个月后转化为AML-M5，对其给予地西他滨药物进行治疗2个月后死亡，存活期只有6个月，2例患者由于出现重症感染而死亡。

3 讨论

目前，国内对于单纯采用地西他滨治疗慢性粒单核细胞白血病患者的研究并不多。慢性粒单核细胞白血病患者的预后情况比较差，一般情况下，患者的生存时间只有12～18个月，有统计显示，慢性粒单核细胞白血病患者中大约有15%～25%的患者会发展成急性白血病[2]。虽然说WHO判定标准中已经以外周血和骨髓中的白细胞为依据将其分成了CMML-1和CMML-2，但是两种情况在预后情况以及转归情况等方面均存在着一些争议[3-4]。经过该次研究，也并没有发现CMML-1和CMML-2在预后方面所存在的差异，笔者对此种原因进行分析后发现，这可能是由于该次所研究的病例数比较少所造成的。由于地西他滨是目前临床上认可度最高的，并且也最强的DNA甲基化转移酶，从另外一个层面上来说，其也属于一种甲基化转移酶抑制剂，能够对甲基化转移酶的活性进行不可逆的抑制，进而对肿瘤细胞向着正常细胞的分化以及肿瘤细胞的凋亡起着诱导性的作用[5-6]。但是临床上慢性粒单核细胞白血病的发生与表现异常的DNA甲基化有着密切的关系，也就是说地西他滨对慢性粒单核细胞白血病异常基因有着去甲基化的作用，而将地西他滨用于对肿瘤的清除过程中，也就有着非常重要的意义[7-8]。

目前，国内外对于哪些慢性粒单核细胞白血病患者应该采用地西他滨治疗并没有一个明确的说明，但是有研究人员认为，对于以下几种情况的患者应采用地西他滨治疗进行治疗：①出现了慢性粒单核细胞白血病相关的症状或者体征明显增多，比如发热、体重减轻、脾肿大、白细胞增多；②血细胞出现了进行性减少，如患者出现贫血、血小板减少、患者表现为输血依赖；③慢性粒单核细胞白血病患者累及到了其他器官，比如皮肤出现损伤、肾功能不全、肺部症状明显等；④原始细胞数增多，如骨髓原始细胞增加到了5%或者10%以上。

该文中在对该组患者给予了地西他滨药物进行治疗后发现，治疗的总反应率（ORR）达到了60%，并且部分缓解率达到了30%，其余的30%患者进入了治疗的稳定期（SD），患者生存时间超过2年的达到了30%，该组患者的平均生存时间也达到了（11.2±0.4）个月，这个结果并不理想。从另外一个方面来说，临床上治疗慢性粒单核细胞白血病患者时，能够将其彻底治愈的方法只有造血干细胞移植，但是从患者的实际情况出发，由于都是一些中老年患者，因此，一方面由于患者的高龄，另一方面由于患者还合并有一些其他方面的疾病，因此，对此类患者来说，对其进行造血干细胞移植也有些不现实[9-10]。Braun[11]等应用地西他滨治疗后总反应率(ORR)为38.6%，其中4例(10.3%)完全缓解(CR)，8 例(20.5%)骨髓完全缓解，3 例(7.7%)进入稳定期(SD)，2年的总生存率为48%，中位无进展生存期为12个月。Wijermans等[12]应用地西他滨治疗后，总反应率(ORR)为 26%(10%CR+16%PR)，19%的患者骨髓改善(HI)，32%的患者进入稳定期(SD)，2年生存率为25%，所有患者的中位生存期为15个月。该次研究结果与Braun、Wijermans等人的研究而结果是一致的。

通过该次治疗，发现地西他滨治疗慢性粒单核细胞白血病患者对骨髓抑制不良反应比较有规律，也就是说白细胞先升高后降低，并且血小板呈现出了明显的下降趋势，血常规一般是在化疗后10～15 d就会降到最低，而在下一疗程治疗前就又会恢复到正常水平，血红蛋白的改变并不是很明显，在治疗的前两个疗程骨髓抑制表现的比较明显，而在后续治疗中则有所减轻。但是由于地西他滨的价格比较昂贵，并且需要患者进行多次治疗，不但加重了的患者的经济负担，其治疗效果还可能比如与其他药物联用的治疗效果。

综上所述，对于老年慢性粒单核细胞白血病患者，医疗人员在治疗的过程中，将患者疾病的特点以及机体状况等充分的考虑进来，给患者制定最适合患者的治疗方案，这对改善患者的临床症状以及提高患者的生活质量均有着极其重要的意义。