药物球囊治疗椎动脉狭窄2例

齐一侠， 崔世军， 郭建明， 刘一人， 谷涌泉

椎动脉支架是治疗椎动脉狭窄的常用术式，随着支架使用数量的增加，支架再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的问题日益严重。近年来，药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）作为一种新的介入治疗技术，在欧洲已经广泛应用于冠状动脉及外周介入领域［1］，对于预防ISR及对ISR的治疗均有较好的效果。我院2017年2月开始使用DCB联合支架治疗椎动脉狭窄2例患者，取得了一定疗效，报道如下。

临床资料

病例1，男，77岁，主诉发作性眩晕1个月余入院，血管彩超检查：左椎动脉V1段重度狭窄，左大脑中动脉轻度狭窄，头颅MRI：脑内多发腔隙性脑梗死。高血压30年，糖尿病30年。治疗过程：穿刺右股动脉，置入6 F血管鞘，静脉注射肝素4 000 U，导引导管选入左锁骨下动脉造影证实左椎动脉开口重度狭窄，路图指引下，0.018英寸-300 cm导丝选入左椎动脉，使用北京先瑞达公司3.5～40 mm DCB扩张左椎动脉开口（8 atm，2 min），造影发现左椎动脉开口仍存在大于30%残余狭窄，随后在左椎动脉开口置入波士顿科技5～19 mm球扩支架，造影证实支架位置良好，左椎动脉血流通畅，支架无明显残余狭窄。术后患者眩晕症状无复发，口服阿司匹林100 mg（每日1次）联合氯吡格雷75 mg（每日1次）。术后3个月及6个月复查血管彩超左椎动脉支架血流通畅。

病例2，男，70岁，因左椎动脉支架置入术后4年，发现左椎动脉支架再狭窄2周入院，既往史：左锁骨下动脉至左颈总动脉人工血管旁路术联合右颈动脉支架植入术10年，左椎动脉支架植入4年，右椎动脉支架植入1年，高血压40年，糖尿病3年，冠脉支架植入10年，陈旧脑梗死10年。颈动脉CTA示：左锁骨下动脉至左颈总动脉人工血管通畅，右颈动脉支架通畅，左椎动脉支架再狭窄（重度），右椎动脉支架通畅。治疗过程：穿刺右股动脉，置入8 F血管鞘，静脉给予肝素4 000 U，8 F导引导管选入左锁骨下动脉造影证实左椎动脉支架内重度狭窄，路图指引下，用0.014英寸-300 cm导丝选入左椎动脉，先用3～40 mm普通球囊支架内扩张（10 atm，1 min），扩张后仍有残余狭窄，再用先瑞达3.5～40 mm DCB支架内扩张（10 atm，1 min），再次造影支架内血流通畅，无明显残余狭窄。术后口服阿司匹林100 mg（每日1次）联合氯吡格雷75 mg（每日1次），术后1个月复查血管彩超左椎动脉支架血流通畅。

2例患者均没有使用脑血流保护装置，术后造影未发现远端动脉栓塞。

讨论

椎动脉支架是治疗椎动脉狭窄的常用手术方式，但术后ISR发生率很高，如2011年发表在Stroke的一项回顾性研究显示，金属裸支架置入术后2年椎动脉平均ISR发生率约30%［2］。如何降低ISR以及出现ISR后如何处理是当前研究热点。DCB使用以紫杉醇为基础的涂层药物，紫杉醇贴附到动脉管壁后能起到抑制血管内膜增生的效果，从而能够降低ISR以及治疗由于内膜增生造成的ISR。DCB目前广泛用于冠脉ISR以及下肢动脉ISR，PACCOCATH ISR 研究［3］，2年随访结果证明了DCB治疗冠状动脉ISR的安全性，且可降低再次血运重建的发生。紫杉醇DCB治疗下肢动脉ISR同样安全有效［4-5］，本组病例2在椎动脉支架 ISR使用紫杉醇DCB，在术后早期效果满意。除了ISR以外，DCB在治疗股腘动脉病变所致下肢缺血在术后病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）率、再狭窄率方面均表现出明显优势［6］，目前还没有将DCB用于椎动脉狭窄的报道，本组病例1在术后半年内取得满意疗效，但远期效果有待观察。另外，在病例1中，如果DCB扩张后不存在局部夹层或大于30%残余狭窄，我们可以不植入补救性支架，这样经济性会更好，如果日后出现椎动脉再狭窄将会更容易处理。目前手术例数少，待积累更多的DCB治疗椎动脉狭窄（或ISR）的病例及随访结果，来评判DCB在治疗椎动脉病变中的优越性。