明确新时代结核感染控制的特点与要求

张炜敏　赵飞　何天伦　胡冬梅　耿红　刘风林　秦敬民　何广学

目前，我国每年新发结核病患者约90万例[1]，肺结核发病例数依然较多，而且在新发的肺结核患者中，近1/2为传染性肺结核患者[2]。医务人员与患者接触较多，因工作场所暴露和感染预防控制措施不足等，从事结核病患者的发现、诊疗和管理的医务人员罹患结核病的报道时有发生，医务人员结核感染和患病的危险均高于一般人群[3-4]。此外，学校由于人群密度大、接触频繁、感染控制措施落实不到位等原因，一旦有肺结核患者出现，很容易在学生中传播蔓延。近年来，全国多地都报道了结核病在学校聚集性发病的案例[5-7]。

结核病作为重大呼吸道传染病，发病例数多、控制难度大。医务人员、学校等重点人群和场所结核感染传播的影响大，一个很重要的原因就是结核感染控制措施不到位。结核感染控制措施主要由组织管理和3种控制措施组成，其中3种控制措施包括管理措施、环境和工程控制措施及个人防护措施[2,8]。组织管理措施主要包括建立结核感染预防控制管理组织，评估结核感染风险，制定结核感染控制的计划和预算，建设感染控制专业队伍等内容。管理措施是结核感染预防控制的第一道防线，指在诊断、治疗传染性肺结核患者过程中，通过采取一系列控制措施防止患者因咳嗽、打喷嚏或大声说话等产生的飞沫核扩散到空气中，从而降低健康人群感染结核分枝杆菌的风险。环境和工程控制是结核感染预防控制的第二道防线，主要指对建筑布局进行合理设计，对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境进行处理，以达到降低空气中可吸入感染性飞沫核的浓度。个人防护是感染控制的第三道防控措施，包括佩戴医用防护口罩、配备个人防护用品(如护目镜、手套、隔离衣等)。

然而，我国结核感染控制工作进展比较迟缓，医务人员对其认知不足。近年来，在“十一五”国家重大科技专项、中国全球基金结核病项目、国家卫生和计划生育委员会-比尔和梅琳达·盖茨基金会结核病防治项目等项目的支持下，我国部分地区开展了结核感染控制工作、调查研究和人员培训，中国疾病预防控制中心组织编写了《中国结核感染预防控制手册》和《中国结核感染控制标准操作程序》，为我国各级结核病防治机构和其他机构开展结核感染控制工作提供了可操作性的措施和技术方法[8-9]。我国医疗卫生机构结核感染控制相关措施落实力度不够，需加强结核感染控制监控与评价、分区候诊就诊、通风消毒、医务人员医用防护口罩佩戴等工作[10]。多个调查结果均显示，我国医务人员对结核感染控制相关知识的知晓水平一般，需要加强结核感染控制相关知识和技能的教育与培训[11-14]。

一、新时代结核感染控制的新特点与新要求

1.结核病疫情严峻，耐药问题日益突出：近年来，特别是“十二五”以来，我国结核病防治工作取得了明显成效。从纵向来看，结核病疫情呈逐年下降趋势。但与其他国家结核病疫情进行横向比较发现，目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，虽然发病例数从全球第2位降至第3位，但是结核病疫情及防治形势仍然严峻[1]。耐药结核病疫情日益突出，特别是耐药结核分枝杆菌的传播，成为影响耐药结核病疫情的重要原因。中国在全球耐多药结核病高负担国家中位居第2位，耐药结核病防治工作已经成为我国结核病防治工作中刻不容缓的重要工作之一[15]。

2.部分地区、场所和某些人群结核病疫情较高，控制难度大：尽管全国结核病疫情持续下降，但中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻[1]。即便是在疫情相对较低的北京、上海等地区，医务人员、流动人口、学校等人群和场所结核感染及发病率依然较高。流动人口结核病发现和治疗管理的难度大，包括感染控制措施在内的防治措施落实不到位问题日益突出。有文献资料显示，医务人员PPD试验的阳性率达60.4%～62.8%[16]，结核病患病率达6.7‰[17]。虽然每年我国学生肺结核发病例数仅占患者总例数的4.1%～5.6%[5]，但学校作为人群聚集场所以及学生人群的特点，使得结核病易于在校内和学生之间传播。学校发生结核病疫情后，社会反响强烈、影响大，容易在社会上造成不良影响。此外，除医务人员、学校之外的人群和场所，目前尚无相关结核分枝杆菌潜伏感染者和患者方面的系统研究或统计数据，但其形势的严重性也不容小觑。

3.新需求、新规划催生感染控制新要求：新时代社会快速发展，人们对于维护健康、消除结核病等疾病危害的需求不断增加，这就要求结核病防治工作更精、更细、更有效、更多元。面对新的防治需求和防治形势，中华人民共和国国务院办公厅于2017年2月印发了《“十三五”全国结核病防治规划》[1]。其中对结核感染控制提出了新要求：一是针对防治人员，要求做好疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构结核病防治人员和相关实验室检测人员的防护工作，降低防治人员的结核感染率；二是针对结核病患者，提出有条件的地区要开展传染性肺结核患者住院治疗试点，逐步实现传染期内患者住院治疗；三是针对医疗机构，要求落实结核感染的控制措施，防止医院内交叉感染。

4.“互联网+”和人工智能等科技发展，催生结核感染控制智能设备和精细管理：随着科技的发展，结核病防治信息化程度越来越高。 “互联网+”和人工智能等新科技运用到结核病防治领域之后，患者管理APP、电子药盒、远程医疗和教育等新产品、新模式的应用，对做好患者管理、提高结核病防治人员的防治能力和效率等发挥了重要作用，也减少了结核病的传播。智能通风消毒机、智能紫外线杀菌灯等智能设备的应用，从环境和工程控制方面加强了结核感染控制、提高了消除空气中结核分枝杆菌的效率，减少了传播风险；网上挂号、实时显示就诊时间、网络预约就诊、远程查看打印检查及检验结果、远程会诊等依托“互联网+”产生的新方法，都有助于加强精细管理，减少患者在人群聚集场所逗留、传播结核分枝杆菌的机会，有利于保护易感人群。

5.贫困人群罹患结核病将影响扶贫攻坚效果：结核病不仅是严重危害人类身体健康的重大公共卫生问题，也是严重的社会和经济问题。各地正依托健康扶贫、提供医疗和生活救助、提高医疗保障水平等多途径、多方式减轻患者特别是贫困患者的负担，助力脱贫攻坚。然而，结核病患者多属低收入人群。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，肺结核患者家庭年人均收入的中位数为1980元，82.8%的患者家庭年人均收入低于当地居民平均收入水平,农民患者这一比例更高[18]。而结核病医疗费用较高，从就诊到治疗，平均每例普通肺结核患者的自付费用大约在9000元左右，耐多药结核病患者在16 000元左右[19]，远超过其收入。因贫困及居住条件和防病意识较差等因素，导致隔离、消毒、通风、个人防护等感染控制措施难以落实，加剧了结核病的传播，这也进一步增加了贫困程度，将影响扶贫攻坚目标的实现，值得引起有关部门的关注，制订有效的应对策略。

6.自媒体时代下的结核感染控制认知渠道与效果改变：结核感染控制相关知识和技能的宣传教育，从刚开始在会议、培训中的零星碎点式推广介绍，到依托项目推进，及通过书籍、宣传资料、宣传栏、电视广播、热线电话、网络信息等传统普通渠道进行宣传，再到运用“两微一端”等自媒体新平台进行广泛传播，结核感染控制逐渐被医务人员和公众所知晓。全方位、多渠道的宣传取得了较好的效果，促进了一些医疗机构特别是结核病防治机构逐步重视结核感染控制工作，采取并加强了诸如增加人员和经费、优化服务流程、科学布局诊疗空间、配置通风消毒设备、加强个人防护用品的供应和使用管理等措施。

二、新时代加强结核感染控制工作的几点建议

1.制定规划目标，增强人群、地区和场所结核感染控制的针对性：结核感染控制作为新时代消除结核危害的重要手段之一，必须制定相应的规划目标，指引和保障相关工作开展。建议根据新时代新形势下结核病防治、社会经济发展等因素，针对不同疫情和不同经济状况的人群、地区，以及医疗机构、学校等重点场所，坚持目标和问题导向，科学制订规划目标，增强分类施策。

2.出台相关政策和规范，强化各项措施的落实：《“十三五”全国结核病防治规划》及国家卫生和计划生育委员会2016年7月印发的《关于进一步加强结核病防治工作的通知》，均提出有条件的地区对传染性肺结核患者进行住院治疗，加强感染控制管理[1,20]。这对做好结核感染控制工作有着重要的促进作用。然而，我国尚未出台针对结核病医疗机构感染控制的法规和规范，对结核感染控制监控与评价、分区候诊就诊、通风消毒、医务人员医用防护口罩佩戴等措施的落实仍然缺乏法规及政策依据。对于肺结核患者需佩戴口罩、居家隔离等减少传播的办法，除了对患者加强健康教育、增强其卫生防病意识外，也需要有约束性的政策规定来推进措施的具体落实。

3.健全结核感染控制组织，加强专业能力建设：当前，我国大部分地区、特别是基层医疗机构缺乏专职或兼职结核感染控制人员。需要各医疗卫生机构，尤其是结核病防治专业机构成立专门负责结核感染控制的组织[21]，建立健全人员队伍，全面提高结核感染控制人员的工作能力，全面加强预检分诊、优化就诊流程、缩短候诊时间、分区隔离诊治、合理布局空间、严格通风消毒、正确佩戴口罩、落实体检筛查、定期监控评估等工作。

4.加快新产品的研发推广与应用，满足新时代感染控制多元化的需求：近年来，针对结核感染控制方面研制出了诸如全时定向紫外线消毒灯、光触媒杀菌机、新型医用防护口罩等通风消毒设备和个人防护用品，但仅有少数医疗机构使用，多数处于观望状态。需加快推广应用，尽早发挥新产品作用。结核感染控制新产品与传统产品并存的情况下，要注意根据不同的使用环境和条件状况进行选择，更好地满足多层次、多元化的需求。

5.适应新时期新需求，加强结核感染控制相关研究与产品转化之间的关系，加快研究成果的转化应用：近年来，国内相关单位在结核感染控制方面做了一些研究，但相关研究鲜见成果转化为技术专利或产品，难以运用到日常结核感染控制工作中，无法评价研究成果真正的感染控制效果。在国家大力鼓励、支持推进科技成果转化的新时代，需进一步加强结核感染控制相关研究与市场和产品开发的关系，将研究成果尽快转化为满足市场需求的产品或技术专利，并尽快应用到结核感染控制的实际工作中。

6.打造自媒体宣传教育新平台高地，提升结核感染控制认知水平和效果：由于医护人员缺乏结核病及其感染控制方面的相关知识，使其感染结核分枝杆菌的危险性增加。对结核感染控制认知水平的不足与低下，会直接影响结核感染控制措施的落实，继而会影响防治与控制结核病传播的效果。在传播媒介进入自媒体的新时代，结核感染控制相关知识的宣传教育工作要抓住机遇，用好自媒体新平台，抢占传播知识与宣传教育的高地，创新传播内容和形式，以适应自媒体特点和受众需求，增强宣传教育效果，提升公众对感染控制认知水平和行动能力。