诸火郁阻，肤灼窍热，皆属于脾：小林教授从脾论治郁火

2018-02-12郑玉娇赵林华

吉林中医药 2018年1期

郑玉娇，逄冰，杨帆，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

“郁火”是阳气不得发散，郁于体内而化火的一种热性病证。其热势郁遏缠绵，见证独特，非一般之火热病邪，盖因脾胃气机升降失调，阳气壅滞或无力散发所致为病[1]。仝小林教授秉承李东垣“ 补土”学术思想，认为郁火证的病机要点在于脾胃气机升降失调，临床从脾论治该病取得了满意的疗效。笔者试对郁火证进行总结和分析，将仝教授临床对于该病的理解和治疗论述如下。

1 郁火证的理论基础

从字面上解读郁火证，郁者，积聚也。气化失司，气机阻滞闭而不行则为郁[2]。《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”郁乃内生致病的主要病机，气血不和，诸邪积郁体内不得散而发为疾病。火者，阳邪也。其性炎上，其性燔灼。又有言“气有余便是火”，说明阳气偏盛，郁于体内，阳亢而产生各种火症。此“火”乃内生之火，与阳气有直接的关系。

郁火证溯源可至《素问·六元正纪大论》“火郁发之”，提出了火郁于内而应发散之治则，为人们认识“郁火”做了铺垫。《证治汇补》中明确提出了郁火的3种病因病机，包括素体内热者外感风寒所致郁火者，情志不遂肝郁化火者以及脾胃虚弱阳气被遏导致郁火者，说明了郁火证非一般之火证，外感内生均可致病。而张景岳在《景岳全书》提出应根据郁火的不同病因给予不同的治疗方药。若因外邪为犯则宜柴胡剂或升阳散火汤，若郁火在经发为疮疡痈疽则当用连翘归尾煎之类轻宣散之。李东垣称郁火证为“阴火”，其有“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”之论，明确指出该病的核心病位在于中焦脾胃。对于“阴火”的症状，东垣描述为“遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧”“气短、精神少而生大热，有时显火上行独燎其面”等火热症状。总体来说，郁火证病位在脾，其病变主要乘袭人体之眼、耳、口、鼻、咽喉等官窍及肌表皮肤，表现为火热之症。

西医疾病中并没有“郁火”一病，但根据郁火证之症状和病理病机，可以把慢性鼻炎、咽炎、口腔溃疡等兼见目干、咽干、病变部位灼热感等火热症状的这部分情况归属于郁火证[3-5]。一些皮肤病如痤疮、带状疱疹、皮肤瘙痒症等也常具有郁火证的病机特点[6-9]。另外，郁火证还可以与糖尿病周围神经病变的一种特殊表现等同，即患糖尿病周围神经病变者不出现常见的疼、麻、木、凉症状，反而出现四肢灼热甚或灼痛，又称为“反雷诺现象”，西医认为此为高血糖引起的神经损伤[10-12]。除此之外，凡见肤灼窍热之症及伴随脾胃症状，临床诊疗时均可以考虑从“郁火”入手。

2 郁火证的病机探讨

仝教授认为郁火证之病机有三[13]：一是阳气偏盛，郁于中焦，脾胃壅滞而使其不得发散，所谓“气有余便是火”，出现各种火热之症，此为阳气的相对不足，即阳气遏型郁火证；二是脾胃气虚，无力散发阳气，致使阳气郁积于官窍肌表等留止之处，化火化热，故出现虚性功能亢进，表现出体表的火热症状，其为阳气的绝对不足，即阳气虚型郁火证；三是脾胃虚而湿热遏于中焦，阳被湿困，难以升发而郁积于肤窍，此即阳气虚而湿热郁遏型郁火证。应当注意的是，无论是阳气的相对或绝对不足，脾胃气机升降失调乃为其病机核心。

仝教授根据多年临床经验，发现郁火证之病位主要表现在官窍、皮肤及四肢。并提出了郁火证的病理特点乃“诸火郁阻，肤灼窍热”。《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍”，窍为阳气升散游行之出路，也是病理性阳气留止之处。若阳郁于内不得发散，则容易郁积在各窍而化火。此处窍泛指官窍，包括眼、耳、口、鼻、舌、咽喉等。郁火在眼则为结膜炎，在耳则为耳鸣如蝉、中耳炎，在口则为唇炎、口腔溃疡，在鼻则为鼻炎，在舌则为舌炎，在咽喉则为咽喉炎，等等。同时，郁火证发于皮肤、四肢则表现为皮肤灼热，以四肢灼热或手足心热为主，通常不伴皮温升高，临床常见的典型疾病是灼热型糖尿病周围神经病变。不同于典型的火热证，郁火证是由于热郁于里而不张扬于外，其表里不一，仅观其症状则很难一目了然[14]。但究郁火证之根本病机，乃病在脾。中焦脾胃为气机升降之枢纽，若脾胃有病，气机升降失调，首先引起的是气机紊乱，可致气滞、气郁。因此，郁火证实因气机升降紊乱，阳气发越受阻不得外达而化为火。可以说脾是解郁升阳散热之根本，故火郁者首当治脾。

3 郁火证的辨证论治

3.1 阳气遏型郁火证——升阳散火汤阳气遏型郁火证的病机是脾胃气机壅滞使阳气无法发散，为阳气的相对不足。其火热症状较明显，而虚象不明显或较轻。所谓“火郁发之”，阳热郁于体内，当以因势利导之大法发之散之，给邪气以出路，我们又称此治法为“升阳散火”。阳气在上而走清窍，在用药上当以中药清轻上浮之品升发阳气。常用的药有升麻、柴胡、葛根、羌活、独活、防风等，这些药均味辛质轻药性升浮，又统称为“风药”，其功能疏散宣透，能引邪上行发表而散郁火。风药又包括温性风药和凉性风药，在临床运用时又须根据不同的症状而具体对待[15]。治疗阳气遏型郁火证的代表方剂则为李东垣经典名方——升阳散火汤。此方乃运用风药升发阳气，宣散郁火的典型方剂，运用要点在于郁火证中脾虚症状较轻，热象明显者[16]。仝教授临床上常用该方治疗阳气遏型郁火证，疗效甚佳。

3.2 阳气虚型郁火证——补中益气汤阳气虚型郁火证则主因脾虚严重，中气不足无力托举，清阳不升，热壅于内，为阳气的绝对不足。该证的临床症状常表现为低热缠绵难愈，气短乏力，纳差，困倦，可见久泻、小腹坠胀、脏器脱垂等中气下陷症状。因此治疗该证型时应当着重于本，以固护脾土为要。在临床上，我们采用的治法主要是甘温除热。“甘温除热”大法由李东垣首先系统地提出，在《脾胃论》《内伤外辨惑论》中多有提及，其含义是用味甘性温的中药治疗虚证发热。甘温除热法源于《素问·至真要大论》：“劳者温之，损者益之。”所谓内伤劳倦当以补脾土为要，而补益之药多味甘性温。常用药为人参、白术、黄芪、炙甘草等药益气补中，中土健而气机调，郁火得以散。运用该法治疗此证的代表方剂为补中益气汤，益气升提强健中焦而除虚热。气血相互为依。气虚严重通常影响血的正常生理功能，故临床该方常可根据实际病情配伍一些补血行血之药，使气血皆能得以扶持，阴阳和谐而郁火消[17]。

3.3 阳气虚而湿热郁遏型郁火证——升阳益胃汤郁火证的重要病机之一为湿热[18]，为阴土，喜燥恶湿。脾胃气虚则无法运化水湿，日久化热而导致湿热内生。因此，阳气虚而湿热郁遏型郁火证亦为临床常见的证型之一。患者临床常见热势缠绵，以午后热甚，身热不扬，或有口苦，或有大便黏臭等湿热之象。针对此证，当以“益气升阳，清热化湿”为主要治法。我们临床上常以陈皮、茯苓、泽泻等药以运脾化湿，助中焦运化而调气机；黄连、半夏清热燥湿；羌活、独活、防风、柴胡等风药升发阳气。诸药配伍，升阳除湿健脾并举而除郁火。治疗此证的代表方剂为升阳益胃汤，临床运用该方的核心指征为脾胃的症状，包括纳呆、神疲、大便溏泄或黏臭，舌象通常为胖大齿痕，脉常濡或细弱[19]。该方中诸药相伍为用，运脾化湿，升中寓补，补脾胃除湿热而散阴火，虚实皆调[20]。

4 病案举例

4.1 升阳散火汤治疗更年期综合征患者，女，60岁，2015年就诊。症见耳鸣、耳痒，咽部干痒、咽部异物感，晨起口苦，自汗、烘热汗出，急躁易怒，喜太息，头晕，记忆力减退，食凉、硬食物则胃胀，二便调。舌红苔黄，脉沉弦弱。西医诊断：更年期综合征。中医诊断：郁火证。处方：升阳益胃汤加减。方药：葛根 30 g，升麻 9 g，柴胡 9 g，羌活 9 g，独活 15 g，防风 9 g，黄连 15 g，知母 30 g，赤芍 30 g，黄芪 30 g，党参 15 g，淫羊藿 15 g，枸杞子 15 g，鸡血藤 15 g，生姜 15 g。水煎服，日1剂，早晚分服。12剂后患者咽痒、咽部异物感较前明显减轻，急躁易怒改善80%，自汗、烘热汗出减轻50%，余症皆见不同程度的缓解。

按：本案为升阳散火汤治疗郁火证的典型案例。患者见明显的耳部、咽部、口部热症，为阳气不升，滞于官窍，郁而化热，故当因势利导而散其热。而饮食不适则胃胀，此因脾胃虚弱，运化失司。故观该患者诸热之象，盖因脾胃气虚，阳气无力散发，从而表现出虚性亢进，因此当补脾土而除其虚热。同时考虑到患者年逾六十，肝脾肾功能皆见减退，虽在外表现为急躁易怒、烘热汗出等一系列更年期诸症，在治疗上当着眼于肝脾肾而调其本。综合辨证，施以升阳散火汤加减，以葛根、升麻、柴胡、羌活、独活升发阳气，散其郁热，以黄芪、党参益气健脾，加淫羊藿、枸杞子以补肝肾固根本。诸药并用，标本兼治。

4.2 升阳散火汤治疗灼热型糖尿病周围神经病变患者，女，44岁。患者2014年因口干渴、下肢烧灼感就诊于当地医院。查空腹血糖（FBG） 17.58 mmol/L。症见四肢发麻、干燥，双下肢沉重、烧灼感，双足过电感，口干、口渴，大便日1行、质干，小便黄，尿频、夜尿4～5次。舌红，苔黄厚腻，脉沉弱。西医诊断：糖尿病周围神经病变。中医诊断：郁火证。处方：升阳散火汤合黄芪桂枝五物汤加减。方药：黄芪 30 g，桂枝 9 g，鸡血藤 30 g，葛根 30 g，羌活 9 g，独活 15 g，黄连 6 g，知母 15 g，生姜 9 g。水煎服，日1剂，早晚分服。28剂后患者双下肢沉重、烧灼感减轻40%，口干渴明显缓解，自觉四肢皮肤较前湿润，双手掌尤甚，大便日1次、稍干，小便调，夜尿3～4次。继服该方加减后诸症大有改善。

按：本案患者见四肢干燥、下肢烧灼感及口干口渴等“热态”，脾虚症状虽不显，但从舌脉上看为湿热中阻，运化无力。脾气无力运化，则阳气被遏于脾土之中，郁而化热。此热尤以四肢、官窍发热为主要症状，其热缠绵难愈。故治疗应因势利导，使阳气升而郁火散，以升阳散火汤宣发郁热而治其“热态”。而糖尿病周围神经病变在中医中属于“血痹”范畴，盖因营卫不和，血脉痹而不通，出现四肢的感觉神经异常。黄芪桂枝五物汤则为治疗该病的“靶方”，因此本案在治疗上施以升阳散火汤合黄芪桂枝五物汤，态靶结合而治其标本。

4.3 升阳益胃汤治疗神经官能症患者，女，62岁。患者素有急躁易怒，2010年因大怒而全身气窜，影响睡眠，中西医治疗均不见缓解，于2015年仝教授处就诊。症见急躁易怒，周身气窜，右胁下胀痛，得嗳气或矢气后舒，胃脘及腹部胀满不适，自觉胸腹、后背烧灼感，口苦，身热不扬，纳可，眠差，大便日行1次，质黏臭。舌红苔黄腻，脉弦滑数。据证舌脉，西医诊断为神经官能症，中医诊断为郁火证。处方：升阳益胃汤加减。方药：黄芪 30 g，党参 15 g，炒白术 9 g，黄连 6 g，清半夏 9 g，陈皮 9 g，茯苓 15 g，泽泻 9 g，羌活 15 g，独活 30 g，白芍 30g，生姜 9 g，大枣 9 g。水煎服，日1剂，早晚分服。服上方28剂后患者周身气窜及右胁下胀痛减轻50%，胸腹后背灼热感明显缓解。现症见周身气窜、脘腹及肝周明显，右胁下胀痛，矢气较多，身热不扬，心烦易怒，改上方泽泻为15 g，加制香附 9 g，郁金 9 g，延胡索 9 g，川楝子 9 g。继服28剂后患者气窜、胁肋胀痛较前明显好转，身热减退，余诸症皆有改善。

按：分析该患者症状，其具有明显的胸腹后背灼热及脘腹胀满，伴身热不扬、口苦、便黏臭等症状，此为湿热困脾，气机紊乱，阳气不升，可以明确辨证为阳气虚而湿热郁遏郁火证。而周身气窜、胁肋胀痛、急躁易怒等症状均为肝郁化火之证。因此选用升阳益胃汤以运脾化湿，升发阳气。方中党参、白术、黄芪甘温补中，健脾益气；陈皮、茯苓、泽泻、黄连则运脾化湿清热，以除中焦湿热；同时配以升散之羌活、独活而助阳气之升发。2诊考虑到患者胁下胀痛未除，肝郁气滞明显，故针对该证加以香附、郁金、延胡索、川楝子等“靶药”，理肝气之郁滞而缓解疼痛。此案患者症状特殊，西医无从入手，仝师从“郁火”考虑，另辟蹊径，疗效颇佳。

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