中药及其相关方剂治疗失眠应用探析

覃甘梅，谢沛桃，唐周一豆，覃骊兰

（广西中医药大学药学院，南宁 530001）

睡眠约占人类生命三分之一的时间，对于维持机体生命健康有重要的作用。有研究表明，充足的睡眠对人体脏腑机能以及身心的健康尤为重要，因此对于失眠问题的研究一直受到广泛关注。失眠，即不寐，最早记载于《内经》，亦有“不得卧”“目不瞑”的相关阐述，是指在良好的睡眠环境中经常不能获得正常睡眠为症状的一类睡眠障碍疾病。《难经》记载：“人之安卧，五脏各安其位而寝。”神主于心，魄归于肺，魂藏于肝，意属于脾，志入于肾。不寐表现为各情志之病，所系于五脏相互协调。可见，睡眠与健康息息相关，也符合中医治疗疾病的整体观念。自1850－2000年以来的150多年间，临床常用于治疗失眠症的药物主要经历了4个阶段，从溴化物、水合氯醛到巴比妥类，从苯二氮卓类到高选择性作用于苯二氮受体亚型的药物[1]，这些镇静催眠药物主要针对大脑的中枢神经系统，对大脑有一定的抑制作用。在使用过程中患者会产生不同程度的依赖性、戒断症状和“宿醉”现象，在治疗失眠症的同时还会给患者带来一些不良反应，这就极大地限制了该类药物的广泛使用。某些安神药、温里药、息风止痉药、清热燥湿药的研究结果表明，不同种类的中药中含有多种中药成分，具有不同程度的镇静催眠作用[2]，这些研究结果将为中药治疗失眠提供物质依据，为开发新的镇静催眠类中药奠定实验基础[3]。近年来的研究结果表明，许多中药具有镇静催眠作用，且毒副作用小，应用越来越广泛，具有广阔的发展空间。

1　失眠的定义

失眠[4]，不寐也，在一定程度上反映睡眠时间和睡眠质量的不足，轻者使得睡眠潜伏期相对延长，或睡眠轻浅，重者夜间睡眠维持减少尤甚，进而影响人类正常的社会活动。

2　失眠的病因病机

一方面，阴阳失调、阳不入阴是失眠的总导火线，阴虚不能纳阳，阳盛不得入阴，主导各类失眠的病因病机；另一方面，不同的失眠患者或某一失眠患者的不同病程阶段往往表现不同的症状，即失眠的个体性和传变性。故根据失眠的病因病机，将其主要辨证为5类[4]：虚证有心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等，实证有肝火扰心、痰热扰心等。对此，一些医家对失眠进行辨证论治，形成了专方专药和组方用药，以其独特疗效而名贯古今。

再者，失眠的每一证型都与心关联，心主神明，脑为元神之府，心神不安故失眠。《灵枢·邪客》论述：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”心、脾、肝、肾之阴血不足终及于心肾，肝肾同源，阴血不足，必伤肝阴，风火内生，扰乱心神，肾阴不足，肾水无以上济心火。失眠多为劳逸失调、久病体虚、情志所伤、饮食不洁等原因引起机体阴阳失调、阳不入阴所致。此外，王国华教授从肺脏理论出发，通过益肺气以朝百脉在治疗凌晨早醒型失眠方面成效显著[5-6]。临证时须调整机体的阴阳平衡，振奋阳气，达到“阴平阳秘，精神乃治”。

3　失眠的中医体质调控

体质是指人类在先天条件和后天条件下所形成的形体结构、生理功能和心理状态，是相对全面、相对稳定的固有特质。而体质的差异是人体对失眠症的发生、传变、表现和转归的重要内在基础，质变和量变存在不同程度上的个体化临床表现。国医大师王琦教授认为[7]，体质的差异与先天因素、年龄因素、性别因素、精神因素、生活条件及饮食因素、地理环境因素、疾病因素、社会因素等具体因素密切相关。在临证的过程中把握失眠症的整体和局部发展，因人、因时、因地“治未病”，注意中医体质的调控则显得尤为重要。佟旭[8]在126名失眠症患者的临床观察研究中发现，气虚质、阴虚质、气郁质等体质在失眠人群中占据相当大的比例。“四象”体质理论[9]将人体体质分为太阴人、少阴人、太阳人、少阳人、阴阳和平人5大类，太阳人和少阳人因其阳气偏亢，出现失眠症的情况相对多见，且多发生在春夏季节，故在“治已病”的防治方案中具有指导意义。如果说失眠的中医体质调控是治疗疾病的内因，那么失眠的中医论治则是外部关键力量。

4　中医临床失眠论治

在失眠的中医临床中，辨其证而论其治，尚有主证次证之分，重症轻症之异，兼有虚实之化同，标本之功治，可从整体观念出发，审证求因，进而指导临床实践。基于脏象理论，学者认为失眠可从心、肝胆、脾胃、肾论治[10]。如心脾两虚型治以补气益阴、养血安神为则，可用归脾汤以益气血，天王补心丹以养神，柏子仁丸以安心神，酸枣仁汤以滋阴血，甘麦大枣汤以补中；肝火扰心型治以疏泄肝火、理气解郁为则，可用龙胆泻肝汤以清肝火，越鞠丸以化郁滞，血府逐瘀汤以化瘀结，逍遥丸以散郁结；心胆气虚型治以益气镇惊为则，可用安神定志丸以镇心神，桂枝甘草龙骨牡蛎汤以安神；脾虚湿困型治以健运脾胃、化湿利湿为则，可用保和丸以健化，茯苓汤以利湿；痰热扰心型治以清热化痰为则，可用黄连温胆汤以理气化痰，半夏秫米汤以化痰安神；心肾不交型治以交通心肾为则，可用交泰丸以安神志，六味地黄丸以滋肾阴，黄连阿胶汤以滋阴降火。

5　中药方剂在失眠治疗中的应用

5.1心脾两虚型失眠 心脾两虚，即心脾气血两虚。心藏神而主血脉，脾主思而司统血摄血，心脾虚，进一步心血耗伤，脾气虚损，引致失眠。

如归脾汤记载于严用和的《济生方》，为养心并益脾，养血并益气之经方[11-12]。方中重用黄芪为君，其素有“补气之长”之称，气为血之帅，以生血行血，人参大补元气，白术为补气健脾第一要药，甘草补中缓急；当归、龙眼肉均为甘温之品，奏补血养心之效；茯神、远志、酸枣仁皆为宁心安神之品，茯神安心神有良效，远志交心肾又滋养心之阴血，酸枣仁养心肝而化生气血；木香辛香，为善调气机之枢，佐治以理气醒脾。全方补气而不滞，滋养而不腻，加之姜、枣可调和中焦，气血俱荣。归脾汤在应用中重在健脾补气为要，心脾气血双补，壮子益母以论治失眠，为脾之所归也。

5.2肝火扰心型失眠 肝火扰心，即肝阳偏亢，肝气化火而扰动心神。肝为将军之官，为百病之长，肝藏血而喜条达疏泄，肝气易郁结，而其性升发，进一步郁而化火，心神不宁，引致失眠。

龙胆泻肝汤记载于《医方集解》，泻肝胆实火，“苦寒直折”之代表方[13-14]。方中龙胆草属大苦大寒之品，又称之为“凉肝猛将”，专泻肝经之火而为君药；黄芩善清上焦之火，栀子通泻三焦于下，2药助君药清泻肝火，加之车前子、木通、泽泻皆渗利泻热之要药，可导湿热从水道下行，共助为臣；为避免降泄太过，生地黄养阴生津，当归补血行血，使得祛邪而不燥伤肝血；加之柴胡可和解少阳半表半里邪气，疏肝解郁，佐使甘草以调和诸药。龙胆泻肝汤在应用中降泄肝火为主，又曰五脏之中肝气常常有余，心热为火，肝木制乘心火为例，寓补于泻实火以论治失眠，为肝之所调也。

5.3心胆气虚型失眠 心胆气虚，即心胆气血不足，胆怯易惊。胆为奇恒之腑，主决断，胆气以降为顺，心气以养为和，若心胆之气虚衰，善惊易恐，心神不安，引致失眠。

如安神定志丸记载于《医学心悟》，惊者平之，安神定志之首选方[15-16]。方中茯苓、茯神、人参入心经，为补气安神之常用药，补养心气而神志得安，心气推动血液化生而心神得养；远志养心安神，石菖蒲开窍醒神，一开一合，相辅相济，可神志清明，定志之功效甚佳；龙齿质地重硬，属动物牙齿化石之品，胆气得降，擅重镇以安神。安神定志丸在应用中益气镇惊为主，心胆交通，可益心气而壮胆气，情志调和，以论治失眠，为胆之所壮也。

5.4痰热扰心型失眠 痰热扰心，即痰浊中阻而蒙蔽心阳。“痰”皆生于百病，痰饮之为物，其性黏滞，易积而化热，痰热客于胆腑，热扰心窍，从而引致失眠。

如黄连温胆汤记载于《六因条辨》，乃清热化痰、热痰辨治之效方。方中黄连苦寒降泄，入心经而功专清泻中焦之火，又因痰湿多并存，半夏为化痰之要药，燥湿化痰，消痞散结和胃，2药参合，共为君药；配伍竹茹清化热痰以除烦，陈皮和枳实为理气之品，调畅气机使痰得去，3药合而臣之，助君药以化痰浊；又因脾为生痰之源，茯苓健脾可渗利水湿，以杜绝痰之内生，有宁心安神之功，生姜杀半夏而制约其毒，和大枣调和脏腑阴阳偏颇，为佐治之；甘草为使药用之，补中缓急，调和诸药。黄连温胆汤在应用中化痰和理气并施，治痰以脾胃为重，祛火以心肝为先[17-18]，痰热得去而胆自和，心火得清，以论治失眠，为心之所宁也。

5.5心肾不交型失眠 心肾不交，即心火偏亢不能下达于肾，肾水亏虚不能上济于心。火性炎上而宜下行，水性就下而宜上走，水上火下，名之交也，水火不交通，心肾不相济，心神难合，引致失眠[19-20]。

如交泰丸记载于《韩氏医通》，乃泻心火，助肾阳，交通心肾之经方。全方由黄连和肉桂按10：1组成。黄连属苦寒之品，入心经而清泻心火之功尤甚；肉桂为辛甘大热之物，入肾经而温助肾阳，尚有“引火归源”之力。当相火下降于肾，同肾阳共同温煦肾阴,使肾水不寒，肾水上济于心，与阴涵养心阳，一水一火，互济互约，使心肾交通，神志安宁。交泰丸在应用中调和心火肾水，一热一寒，一补一泻，为反佐药对之阴阳为治。然在心系为主、或肾系为主、或心肾并重等心肾不交的辨证时各有所侧重，当调整2药的配伍比例[21]以论治失眠，为心肾之所交也。

6　小结

综上，正常的睡眠是人体阴阳协调的结果。在现代生活中，镇静催眠药又是最常用的治疗失眠的药物，因其化学药物特有的不良反应，肝肾功能较差的患者使用易引起蓄积中毒等，在临床用药时均应给予充分考虑。而在中药临床应用方面，以安神、补益、清热类中药为核心，配合化痰、理气、平肝、温里类中药等。归脾汤用于心脾两虚型失眠，龙胆泻肝汤用于肝火扰心型失眠，安神定志丸用于心胆气虚型失眠，黄连温胆汤用于痰热扰心型失眠，交泰丸用于心肾不交型失眠。纵观其经方应用，调理人体自身体质是重要前提，治法上当虚者则补之，实者则泻之，或补泻并施。在中药或中药方剂中研究和开发镇静催眠类成分是未来失眠症的福音，中药药膳、药食保健功能的系统化、现代化，寻找和开发新剂型将是治疗失眠等亚健康疾病的又一有益探索。