原晓风教授“三因为纲、五脏为目”辨治小儿多发性抽动症

崔洪涛，原晓风

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

多发性抽动症又称抽动—秽语综合征，是以慢性、波动性、多发性运动肌的快速抽搐，并伴有不自主发生和语言障碍为主要特征的神经障碍性疾病[1]。主要表现为不自主、快速、反复、无目的地一个部位或多个部位的肌肉运动抽动，常伴注意力不集中、多动障碍、强迫性动作以及喉部异常发音及猥琐言语等。古代中医未见对抽动症的明确记载，但从其发病机制与症状可归属于“肝风”“慢惊风”“瘛疭”等疾病范畴[1]。

1　历史沿革及病因病机

中医认为多发性抽动症的病因与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、疾病影响、情志失调等因素有关。多由五志过极，风痰内蕴而引发。《素问·至真要大论》著名的病机十九条中首列“诸风掉眩，皆属于肝”[2]，阐发风邪上犯清窍，引发肢体颤动、眩晕、昏仆、目眩等多种病证大多归属于肝。《金匮要略》中医圣张仲景阐述“人秉五常，因风气而生长”[3]的观点，认为自然界及人体正常的生理状态皆可归属于“风气”的范畴。小儿稚阴稚阳之体，生长发育旺盛，在幼儿期、学龄前期及学龄期，因小儿自身生长发育迅速的生理特点，体内升发之阳气旺盛，若逢情志不遂或过极、或因外感风火之邪等因素引发，则易发为抽动症。

2　三因先天、后天、外感为纲

2.1先天病因 原晓风教授认为，小儿多发性抽动症先天病因可从小儿先天禀赋不足导致先天脏腑、经络发育不全来阐发。一方面考虑其父母之先天精血是否健康以及是否为高龄产妇；另一方面考虑情志、饮食、外感六淫等因素对孕妇的影响，若孕妇平素情志抑郁或五志过极，则对小儿后天情志及神经系统发育皆有一定影响。原晓风教授认为，可以参考古人“胎痫”病因学说剖析小儿多发性抽动症的先天病因。《儿科醒》阐述“小儿痫证，多因禀受先天不足，或因妊母七情所伤，传儿为患”[4]。现代亦有研究[5]报道，新生儿神经发育畸形与高龄产妇有一定关系，这也符合《素问·上古天真论》阐述的“此虽有子，男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭”[2]的思想。西医对儿童癫痫的研究，发现其发生与遗传有关[6]。在分析小儿多发性抽动症等神经系统疾病时，不可忽视父母先天遗传基因的因素。虽然遗传因素发病机制不明，但考虑“纹状体多巴胺能活动过度或多巴胺受体超敏可能与其有关”[7]。

2.2后天病因 小儿多发性抽动症后天病因可从五脏内伤以及情志因素来阐述，尤其以喂养不当造成脾胃内伤为主。小儿脾胃运化不足，易出现因饮食失节造成脾胃内伤，脾伤则运化无权，易生痰涎。小儿脏腑阳常有余，阴常不足的生理特点，痰邪日久可化为痰火为患，痰火易于蒙蔽清窍及心神，因此小儿多发性抽动症常见神志异常以及秽语等表现，多是痰火蒙心之缘故。《太平圣惠方·卷第八十二·乳母忌慎法》记载“乳母嗔怒次不得哺孩子，必患狂邪；乳母醉后不得哺孩子，必患惊痫、天钓、惊风等病……乳母有疾不得哺孩子，必患癫痫风病”[8]，明确指出小儿后天成长受母亲喂养以及周围环境影响，若母亲情志抑郁、五志过极或因其他疾病，则小儿易患惊痫、惊风之类疾病。

2.3外感病因 小儿多发性抽动症外感病因可从西医惊厥、癫痫等疾病的感染性病因阐述。小儿惊厥的颅内感染病因：细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起的脑膜炎或脑炎及颅外感染例如中毒性脑病、热性惊厥等，“发育中脑兴奋性系统的成熟先于抑制性系统成熟”[9]。韩春涛研究215例癫痫患者，其中36.32%患者有颅内感染病史[10]。由此可见，感染因素对小儿神经系统的损伤，尤其是对兴奋性神经系统与抑制性神经系统的平衡干扰，可能是小儿多发性抽动症及其他神经系统疾病的重要病因。西医神经系统的平衡与中医“阴平阳秘、阴阳平衡”的思想吻合。阳主动，阴主静，因小儿为纯阳之体，体内阳气易于升发，外感六淫易造成火热风邪流窜，导致小儿五脏尤其是心、肝、脑阴阳平衡紊乱是小儿多发性抽动症的重要病因病机。

3　五脏一体病因病机辨证为目

3.1肝心郁热伏火与外感 原晓风教授认为在小儿多发性抽动症病因之中，尤以心、肝二脏之阴血不足，阳火偏胜是其最重要的病因。中医认为“心者，君主之官，神明出焉”。心主人体神志，肝藏魂，小儿多发性抽动症多伴有性格的改变，因此心肝情志类病因不可忽视。又因肝主筋，抽动症患儿常有肢体抽搐、颤动等表现，考虑肝阴不足，筋膜失养是其另一重要病因。现今小儿因情志因素影响常有肝郁不遂之内火伏于心肝二经，“气有余便是火”，心肝二经之内火由此而生。小儿脏腑娇嫩，形气未充，外感六淫邪毒，尤其是外感火热之邪，易与内伤伏留心、肝二经之郁热合而发病，火热之邪易热扰神明，且易引动伏留于心肝二经之郁热，此即非郁热于内，则不易感于外邪，内热与外感相合发病。肝脏风木之气最忌火热之邪煽动，正所谓“风非火不动，火非风不发，风火相搏，而成惊风”[11]。

3.2脾虚肝乘生痰 脾胃乃人体后天之本，中医认为“内伤脾胃，百病由生”。小儿因生长发育需要，需摄入相对成人更多体质量比的食物量，若喂养不当，或因饮食偏嗜，极易造成脾胃内伤而生痰。脾胃属土，脾虚则肝木之气易乘而克之，脾胃内伤则饮食不化而易生痰涎，《风湿锦囊秘录》记载：“乳食停积，则生痰湿；痰则生火，痰火交作，则为急惊……痰火结滞，则成痫吊。”[11]从内因分析小儿脾胃损伤，若逢情志不遂以及五志过极等情况易导致肝木之气克脾愈甚，最终变生痰邪为患。中医认为痰饮为怪病之源，脾虚肝乘所生之痰，可挟因五志过极或气郁所生之火，伏留心肝二经及清窍相合发病，是小儿抽动症的最重要内因之一；若小儿嗜食辛辣或肥甘过多造成食积内热于先，脾胃内伤于后，食积内热之火亦是小儿多发性抽动症等多种疾病的内因之一；同时脾主四肢肌肉，若痰火伏留四肢经脉，则易发局部抽搐之证。

3.3肺肾金水相生 肾为人体先天之本，后天气血生化之源，主人体一身之阴精，且与神智发育密切相关，其重要性不言而喻。尤其是肾阴与心阳协调人体一身之水火，而肾阴充足，则心肝二火自然不燔，尤其是益髓添精、滋阴降火之法适用于小儿多发性抽动症。肺主卫表，在小儿抽动症辨证过程中亦当顾护肺气，一方面卫气固则外感之邪易除，一方面调肺以促使金水相生，通过补肺以生肾水。

4　地龟益髓汤及五脏分型

原晓风教授总结几十年临床经验，创立地龟益髓汤作为治疗小儿多发性抽动症的基础方：熟地黄、龟板、五味子、枸杞子、石菖蒲、钩藤、珍珠母、天龙、煅龙骨、煅牡蛎。方中熟地黄、龟板益髓添精为君药，五味子、枸杞子滋养肝肾之阴为臣药，钩藤、珍珠母、天龙、煅龙骨、煅牡蛎镇肝之风以止痉并石菖蒲宁心化痰为佐药。基础方以益髓添精，补肝肾之水，熄肝木之风为主导思想，临床根据患儿五脏具体症状随证加减用药，灵活运用。

肝系鉴别症状：耸肩、四肢抽动、情志易怒；对症加药：伸筋草、木瓜、天麻、柴胡、郁金。心系鉴别症状：多言秽语，夜卧不宁，脾气急躁，挤眉，眨眼；对症加药：青葙子、灯芯草、栀子、青礞石。脾系鉴别症状：抽肚子，咬嘴唇，食纳差；对症加药：党参、山茱萸、陈皮、清半夏。肺系鉴别症状：抽鼻子，嗓子有异物感、吭声；对症加药：前胡、射干、锦灯笼、山豆根、辛夷、苍耳子。肾系鉴别症状：注意力不集中，多动，肢体颤动；对症加药：生地黄、阿胶、黄精、磁石、鳖甲。

5　病案举例

姜某，男，5岁，患儿因“眨眼伴清嗓子3年”于2016年4月7日初诊。症见身体偏瘦，眨眼频繁，喉中不利伴有怪声，清嗓子频繁，面部肌肉不自主抽搐，多动。家长述其平素急躁易怒，小便黄，大便干。中医证见：肢体震颤，摇头耸肩，舌红、苔黄腻，脉弦数。诊断：肝风（肝肾阴虚）。治以益髓添精、清热熄风。地龟益髓汤加减：熟地黄、龟板各15 g，五味子10 g，枸杞子10 g，山豆根10 g，钩藤10 g，珍珠母10 g，天龙1条，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，黄芩10 g，天竺黄10 g，伸筋草10 g，木瓜10 g，柴胡10 g，郁金10 g。7剂，2 d 1剂，3次/d，口服。方中熟地黄、龟板益髓添精，滋水降火，五味子、枸杞子滋补肝阴，天龙、钩藤、珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎熄风止痉，山豆根清利咽喉，木瓜、伸筋草合用以舒筋通络，柴胡、郁金、黄芩舒肝理气兼清肝火。嘱家长给予患儿清淡饮食，勿责罚训斥，勿予可乐、巧克力之类零食，勿接触电子游戏。半月后患儿复诊，眨眼、肢体震颤、摇头耸肩等症状明显减轻，后患儿以此方加减共服药2月，诸症皆无。

此患儿中医辨证为肝肾阴虚导致内风妄动引发的小儿多发性抽动症。原晓风教授治以益髓添精、清热熄风。方中熟地黄、龟板滋补肝肾之阴，为君药，是中医滋水涵木法的体现；五味子、枸杞子合用以益水之源，煅龙骨、煅牡蛎、钩藤、珍珠母合用以镇肝熄风，共为臣药；木瓜、伸筋草舒筋活络，黄芩、天竺黄清消内火，共为佐药；柴胡、郁金舒肝理气为使药。药证相符，故收显效。

现代医学认为，本病病因与脑内某些组织的功能发育异常以及大脑基底神经节发育及功能障碍等因素有关[12]，张凤春[13]认为本病病位主要在脾和肝，病因以风为标，以脾虚肝郁为本。孙正伟[14]以振腹疗法治疗儿童多动症、儿童抽动症，认为此法能够改善腹与心脑的血液循环，达到振动任脉通于督脉，平衡阴阳而发挥治疗作用。马融[15]以风引汤为主治疗气郁化火兼夹痰热型小儿多发性抽动症疗效显著。王津[16]、凌子恒[17]认为在治疗过程重视心理调整，加强心理卫生知识教育亦有助于治疗。陈宝义[18]认为本病主要病机为脾虚痰伏 、风痰内扰。李亮[19]以调神疏肝法针刺治疗儿童抽动障碍，疗效较为满意。潘鸿[20]经统计，治疗小儿多发性抽动症前5味中药分别是钩藤、白芍、天麻、僵蚕、全蝎，皆是以治肝风为主。导师原晓风教授创地龟益髓汤以滋肾阴熄肝风为主，临床随证加减论治疗效显著。