加强门诊安全管理 构筑患者安全文化

邵金凤 张小红 杨和平

国家推行医疗改革的宗旨是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。患者安全管理是2017年国家卫生计生委颁发的患者十大安全目标之一。门诊管理和服务的人性化、自动化、便捷化、舒适性以及安全性充分体现了医院的精益管理水平。以就医人群的需求为宗旨，构筑患者安全文化，保障患者就医安全。

1 文化引领的重要作用

1.1 医院文化

医院文化是一种医院管理思想, 是医院的底蕴和灵魂，是医院在长期发展实践中形成的核心价值观，贯穿于全体职工的理念、思维、语言和行为之中。医院坚持以员工为重心，以包容互鉴、团结进取、追求卓越为发展理念；以“传承中医文化、服务大众健康”为使命；以就医者需求为导向，结合中医医院特色，创新机制，优化结构，精细管理，注重医务人员的职业精神、诊疗文化、护理文化、医疗服务文化、质量文化、安全文化、管理文化和传承文化等为主要内容的内部文化和以“患德患风”、和谐医患文化等为主要内容的外部文化的传播，转变传统的组织“活动式体系”和宣传教育“学习式体系”为建设优秀传统文化传承体系，形成了医院中医特色鲜明的现代化中医院文化品牌[1]。

1.2 医院安全文化

医疗的核心是安全，医院安全文化是将文化的所有内涵向以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为，以及机构内所有人员对待安全的共同态度、信仰和价值趋向[2]。医院有效的安全文化可以最大限度地降低医疗风险的发生率。这种安全文化可以向社会公开承诺，并付诸于每天的实践当中。我国已将其纳入医院评审及医院的安全目标管理[3]。

1.3 患者安全文化

患者安全文化是医院安全文化的一部分，最早由Singer等[4]学者于 2003年提出，员工通过共享的信念、态度、价值观及行为方式等影响他们对患者安全的态度和行为，从而确保患者安全。可以理解为希波格拉底的格言“无损于患者为先” (first do no harm)，将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一项操作规范之中，从而将安全提升到最优先地位的一种行为。目前普遍认为患者安全文化是由领导者因素、团队协作、循证医学、有效沟通、学习型组织、公正合理和以患者为中心7个要素组成[5]。创建积极患者安全文化，有助于减少医院不良事件，可以改善患者结局，减少病死率[6]。自2007年起，世界卫生组织与美国卫生保健与质量研究机构都将定期测量患者安全文化作为医院评价的重要内容[7]。

2 患者安全文化影响因素

2.1 医务人员对患者安全文化的认知

相关研究[8-9]表明，采用患者安全态度调查问卷(The Safety Attitudes Questionnaire，SAQ)和医院患者安全文化调查表(Hospital Survey Patient Safety Culture, HSOPSC) 对医务人员患者安全文化认知度的调查，发现不同专业、不同学历、不同职称、不同工作年限的医务人员对患者安全文化认知存在差异，同时，医务人员对患者安全文化认知中团队精神、安全氛围、工作压力、部门间协作、交接班程序等条目的反应率也不尽相同。护理人员、医技人员、药剂人员和医生相比，护理人员对患者安全文化的认知度最高，护士的患者安全文化积极同意率高于医生，其中，护士长的患者安全文化测评得分明显高于普通护士；高学历、高职称的医务人员对患者安全文化的认知度相对较高；随着工作年限的增长，医务人员对患者安全文化的认知度也逐渐提高。

2.2 医院内部环境与患者安全文化的关系

医院内环境奠定了医院患者安全文化的基础，医院内环境与患者安全文化水平呈正相关[10]。Graham[11]提出了组成医院内环境要素的5个部分：公平性管理、团队合作、学习环境、领导者支持员工工作和高级管理层工作状况。同时，将病人安全文化分为高、中、低3个等级，患者安全文化的等级随着团队合作、公平性管理、学习环境、领导者支持员工工作和管理层工作状况得分的增加而提高。领导积极的行为与患者安全文化呈正相关。

3 加强门诊安全管理措施，营造门诊患者安全文化氛围

3.1 加强患者安全文化知识培训

患者安全文化知识培训分医务人员、物业人员和就医人群三个层面进行，旨在改善医务人员自我管理行为，提高医疗服务质量；强化保洁保卫人员的服务意识，维护门诊就医环境的整洁、设施的完好和秩序的安全；增强就医人群对医院安全文化的了解和参与门诊就医管理积极性，拉近就医人群对医疗服务的期待和认知与医疗服务提供者之间的认知差距[8]，提高“患德患风”，形成有效的医患双向沟通渠道，共同营造良好的患者安全文化氛围。

3.1.1 采用以知信行模式为理论框架，制定年度培训计划 针对门诊不同类别、不同职称的医务人员，采取相对固定时间开展培训，包括患者安全文化内容、服务礼仪、沟通技巧、信息安全、相关诊疗流程、查对报告制度等，培养“以患者为中心”的服务意识，提高评判性思维能力和风险预控能力，增强他们对患者安全文化的认知和自觉行为[9]。同时，关注医务人员自身安全和心理调节的培训，成立了以我院护理减压站为依托，以神志病科为主导的门诊情志调节小组，定期开展讲座和互动活动，排解工作压力。

3.1.2 加强对物业保洁、保安人员的培训和督查 侧重卫生常识、门诊诊疗分布、医疗垃圾、危急状况的应对等，了解患者安全文化，提高安全服务意识，培养主人翁意识和全心全意为患者服务的意识，为保障患者安全做贡献。

3.1.3 加大医院安全文化对就医人群的教育引导作用 利用宣传栏和电子显示屏，加大医院文化的宣传，在倡导良好的医德医风文化的同时，也要积极倡导良好的“患德患风”文化，倡导患者积极配合诊疗活动，医患双方共同来构建和谐医患关系，共创良好的就医安全环境。

3.2 规范制度，优化流程，完善门诊应急预警平台

制度的科学化，流程的人性化和服务的细致化是门诊管理的核心[12]。我们在充分的调研和了解专家门诊、医技科室和不同类别医务人员后，对门诊量、就医人群信息进行了分类统计和分析，以需求为导向，应用PDCA循环进行门诊质量持续性改进[13]，建立和完善了门诊管理中的各项工作制度，出台了门诊工作手册，以门诊工作标准流程(standard operating procedure(SOP))优化了专家门诊的管理规范、门诊处方点评制度、门诊病历质控标准、投诉处理等。依托医院内控信息系统，重点加强患者身份识别制度、查对制度、合理安全用药制度、门诊危急值报告制度和报告流程，对门诊量实行动态监测，加强候诊管理，优先处置危急重症患者，成立了“急救应急”志愿团队，加强应急处置预案的培训，定期组织演练，完善门诊应急预警平台。

3.3 强化巡视管理，建立多部门沟通协调机制

领导者因素是患者安全文化首位要素。管理者的巡视对患者安全文化的正向作用有着较强的证据支撑[14]。门诊部成立了门诊质量安全巡查小组，联合医务处、院感办、财务处、药事部、后勤保卫处等部门人员，定期对各科室进行检查，对大处方，过度用药、诊疗规范、手卫生、门诊医师的考勤、环境卫生等方面加大检查力度，尤其是重视门诊设施完善性等一些安全隐患的巡查，结合各科患者就诊率、复诊率，投诉情况、用药情况等管理数据的统计分析，形成以存在的问题、原因分析和整改措施为主的月质控报告。定期召开多部门碰头会，形成畅通的沟通协调机制，更好的对门诊资源进行动态化管理，提高工作效率。

3.4 摒弃“责备文化”，建立门诊非惩罚性不良事件上报文化

人易犯错并倾向于掩盖错误，这是人性的普遍弱点。在医疗过失责任法框架下，当过错与损害赔偿之责联系在一起的时候，掩饰错误更是人性使然，这就形成了“责备”文化[15]。门诊不良事件上报率普遍不高的主要原因是担心有负面影响及怕麻烦等，因此，在门诊不良事件报告中强调非惩罚性和保密性原则及反馈机制落实非常重要[16-17]。

通过每月质控报告，建立了门诊非惩罚性不良事件上报系统，明确任何在门诊运行过程中，已经发生或潜在影响病人的诊疗安全，增加病人的痛苦和负担的风险因素，以及影响门诊工作正常运行和工作人员人身安全的因素和事件均为报告内容，并加强医务人员对不良事件上报重要性的培训，鼓励及时规范上报不良事件，通过定期对不良事件或安全隐患的分析，及时发现问题，持续化促进门诊安全管理的不断改进，提高门诊服务质量。

3.5 以需求为导向，加强细节管理，营造人文关怀新体验

3.5.1 对门诊各诊室进行统一化管理 根据门诊工作的标准流程(SOP)，运用医院标识文化，合理化各诊室资源，统一诊室布局，做到规范整齐，既方便医务人员，又给就诊人群形成良好的视觉感应，展示医院良好的文化信息。

3.5.2 加强门诊信息化建设，提高患者的就医感受 整合专家资源，统一进行推广；实行实名制预约挂号，优化网上、电话和现场预约流程，改进复诊预约，加强对知名专家门诊的预约管理；电子叫号系统，保证“一医一患”， 有效保护患者隐私，规范就诊环境；微信支付宝付费，快捷方便；智能化发药系统，避免差错，缩短取药等候时间，真正实现“药等人”；实现了门诊检验、影像检查结果的全自助打印；开展了候诊人群的网络健康宣教等，极大的方便患者，提高就医效率，给患者以良好的就医感受。

3.5.3 以病人为中心，打造去医化就诊环境 成立 “杏林服务中心”，集导医服务、医保服务于一体，全天候为患者答疑解惑，全程跟踪随访；设立用药咨询窗口；开展针灸午间及夜间门诊，动态调整门诊时间，进一步满足患者需要；在门诊开设了养生休闲吧，配以免费养生茶水、健康指导书刊和中药盆栽绿植；增设了自助售货机、中药邮政快递服务、免费充电宝站等便民服务，体现以人为本的理念，让就医人群感觉舒适与方便。

3.5.4 创新志愿服务团队，弘扬中医文化 “急救应急”志愿团队，坚持把急救工作当成医院发展的阶梯，积极开展急诊志愿者服务，分层次分类别对医务人员和后勤保卫人员开展了急救技能知识培训，并走向社会普及急救知识，演练急救操作；“疼痛疗伤”志愿团队，通过扮演“小丑医生”，用欢乐治疗病痛拉近医患距离，促进医患和谐；“健康管理”志愿团队，普及养生理念，开展中医特色服务，辐射武汉各大高校、社区、企事业单位及周边城市，弘扬中医文化。

3.5.5 开展特色专科门诊，满足患者需求 充分发挥各学科特色优势，开设了小儿推拿、儿童厌食、紫癜、刮痧、伤口护理等专病特色门诊，提供更便捷、更高效的诊疗服务模式，促进了中医学术的整体发展，推动“按病索医”。

3.5.6 探索医联体服务新模式，更好的为患者提供服务 响应医院“三圈”战略布局，依托“四位一体”资源优势，探索医联体服务新模式，促进优质医疗资源下沉。开展家庭医生团队签约服务，每周安排专家到2家社区卫生服务中心、10家医联体单位开展讲课、坐诊、查房、会诊等活动，并为社区体检老年人进行健康指导，惠及老百姓，有效推进了医疗资源纵向整合，构建了中医药特色的区域医疗服务体系，为辖区百姓提供安全、高效、优质、价廉的医疗卫生服务，进一步提升了医院的社会满意度和美誉度。

门诊是医院面向社会的第一窗口，患者安全是医疗品质的基石，是医院安全文化的具体体现[12]，加强门诊的安全管理，通过各项安全管理措施的落实，提高门诊医疗质量和整体服务水平，构建患者安全文化，树立中医院的品牌形象，发挥医院在行业中的引领作用，更好的为大众健康服务。

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